药师临床干预实例分析.pptVIP

当肾功能减退时临床用药应掌握以下原则： ① 熟悉常用药物的药代动力学特点。 ② 正确判断肾功能损害程度以及营养代谢和内环境稳定状况。 ③ 有明确的用药指征。 ④首先选用肾毒性反应相对较小的药物，避免采用有肾毒性协同作用的联合用药方法。 ⑤根据肾功能不全的程度调整药物的剂量和给药方案。 ⑥密切观察药物的临床疗效及毒性反应。 * 1. 1975年，美国Mikeal等首次提出药学服务理念： 药师凭其知识与技能监控患者的药物使用，并承担责任，直接关注和参与对患者的药物治疗。 2. 1998年世界卫生组织召开的“药师在医疗卫生事业中的作用”世界药学会议上，药学服务这一理念得到肯定与认可 3. 我国卫生部和国家中医药管理局亦于2002年1月21日颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，指出医疗机构药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为重点的临床药学工作，要求药师履行药学服务职责，积极参与临床疾病的诊治过程及制定合理用药方案，以促进医疗质量的提高 * 胸外科文献，药师地位 * 指2种或2种以上药物同时或先后,以相同或不同给药途径给予,而使药物相互作用与效应发生的变化。 提高药物的疗效； 减少药物的某些副作用； 延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可延长疗程，提高疗效。 * 在输液剂中加入药物是临床常用的给药方法, * 分析: ⑴ 速尿又名呋塞米，学名为呋喃苯胺酸，弱酸，微溶于水，所以本品制备成注射液时需要加碱制成钠盐，为强碱弱酸盐，碱性较高，故静脉注射时宜用NS注射液稀释，而不宜用GS注射液稀释。因为GS的pH为3.2~5.5，酸性，若用GS稀释速尿，会导致速尿析出，生成微小微粒，进入血管后，可生成肉芽，甚至出现血栓。 ⑵多巴胺注射液为盐酸多巴胺，强酸弱碱盐，若把多巴胺注射液与速尿注射液放在一起，会同时析出多巴胺以及速尿，产生沉淀，液体出现浑浊，属于配伍禁忌。 * 分析: ⑴ 速尿又名呋塞米，学名为呋喃苯胺酸，弱酸，微溶于水，所以本品制备成注射液时需要加碱制成钠盐，为强碱弱酸盐，碱性较高，故静脉注射时宜用NS注射液稀释，而不宜用GS注射液稀释。因为GS的pH为3.2~5.5，酸性，若用GS稀释速尿，会导致速尿析出，生成微小微粒，进入血管后，可生成肉芽，甚至出现血栓。 ⑵多巴胺注射液为盐酸多巴胺，强酸弱碱盐，若把多巴胺注射液与速尿注射液放在一起，会同时析出多巴胺以及速尿，产生沉淀，液体出现浑浊，属于配伍禁忌。 速尿与多巴胺用于静脉注射时，宜分开稀释，用不同容器分别给药。 * 地尔硫卓为钙离子通道阻滞剂，能明显抑制心肌收缩力和房室传导，故禁用于严重心衰患者。与西地兰合用时，由于降低全身对西地兰的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。因此，对于本病例，不应再使用合贝爽，若仍需要使用钙拮抗药治疗心绞痛，可选用长效钙拮抗药如络活喜（氨氯地平）或波依定（非洛地平缓释片），此两种药物均有循证医学证明可用于心衰患者。 * * 钙与强心甙有协同作用：①都能抑制Na+—K+ —ATP酶，加剧了心肌细胞缺钾；②都能加强心肌收缩力；③都能抑制传导系统。二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心率失常、甚至死亡。而西地兰说明书也明确注明“禁与钙注射剂合用”。 西地兰在健康人体内的半衰期为33－36小时，待4－5个半衰期才能完全排出体外，因此，建议在临床应用强心甙期间或停药一周内，禁用静脉注射钙剂。 * 2. 分析及建议 头孢哌酮含有甲硫四氮唑侧链，在使用头孢哌酮期间，饮酒或静脉注射含乙醇药物，将抑制乙醛脱氢酶活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。因此，在应用头孢哌酮期间直至用药后5天内，患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。 舒血宁的主要成分是银杏叶提取物，可以扩张血管，改善微循环，但其辅料为乙醇，因此与头孢哌酮合用，很容易引起双硫仑样反应。 建议：头孢哌酮/舒巴坦和舒血宁不能在同一时期使用，且必须在停用舒普深5天后才可以使用雪畅。 * 肌酐清除率低于参考值的80％以下者表示肾小球滤过功能减退 * 熟悉常用药物的药代动力学特点，了解药物的蛋白结合率、药物的主要排泄途径和药物的毒性作用，尤其是肾毒性反应等。 ② 正确判断肾功能损害程度以及营养代谢和内环境稳定状况。 ③ 有明确的用药指征。 ④首先选用肾毒性反应相对较小的药物，避免采用有肾毒性协同作用的联合用药方法。 ⑤根据肾功能不全的程度调整药物的剂量和给药方案。 ⑥密切观察药物的临床疗效及毒性反应（有条件时应监测药物的血浆浓度），发现不良反应时及时处理。 药师临床干预实例分析 广州医学院第一附属医院药学部 陈