1、抗菌药物使用评价调查表.docVIP

表1： 非手术病人抗菌药物使用评价调查表 医疗机构： 年 月 日至 年 月 日 病历号： 1 基本情况 性别： 年龄： 岁 入院时间： 出院时间： 2 诊断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 青 头孢菌素 β-内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类 其他 4 科别 内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其它 5 用药目的 □治疗 感染 有（诊断） 无 △预防 未用药 6 用药情况 治疗在 □√ 预防在 △√ 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） □△ □△ □△ □△ □△ □△ 累计使用抗菌素菌药物 种 天 7 费用 住院总费用： 住院药品总费用 8 治疗用药前 体温： ℃ 白血球： ALT： AST： BUN： Cr： 病原学检测：做（检出/未检出）未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做 9 抗感染治疗结果 治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染有/无 10 用药合理性评价（专家意见） 合理○ 不合理◇ ○◇适应症 ○◇病原学检测 ○◇药敏试验 ○◇药物选择 ○◇用法用量 ○◇给药途径 ○◇治疗用药过程 ○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同） ○◇发生ADR处治 ○◇禁忌证 11 备注 12 说明：1、本表为非手术病人抗菌药物使用合理性评价表 2、从全院出院病人的病历中随机，抽取20份，对每一份病历按此表进行评价。 3、由评审专家根据此表填写的内容，判断抗菌药物使用的合理性，写入备注中。 表2： 围手术期病人抗菌药物使用评价调查表 医疗机构 年 月 日至 年 月 日 病历号： 1 基本情况 性别： 年龄： 岁 入院时间： 出院时间： 2 诊断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 青霉素 头孢菌素 B-内酰安抑制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 奎诺酮类、磺胺类 其他 4 科别 普外 泌外 神外 矫外 血管外 胸外 脑外 心外 妇科 5 有无感染 有（诊断） 无 6 手术情况 手术名称： 手术日期： 切口类别： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 手术持续时间（h） 7 用药时间 术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有/无 术后停药时间 ≤2h ＞2h ≤48h ＞48h 3—7天 ＞7天 8 用药情况 治疗在 □√ 预防在 △√ 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） □△ □△ □△ □△ □△ □△ 累计使用抗菌药物 种 天 9 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 10 预防用药效果 继发感染：有（诊断） 无 11 用药合理性评价（专家意见） 合理○ 不合理◇ ○◇适应证 ○◇病原学检测 ○◇药效试验 ○◇抗菌药物选择 ○◇用法用量 ○◇给药途径 ○◇用药疗程 ○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）○◇禁忌证 手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）○◇ADR处治 12 备注 13 说明：1、本表为围手