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2型糖尿病的药物治疗进展中日友好医院杨文英 2 型糖尿病自然病程 降 糖 降低高糖毒性 降低IR 降低高糖毒性 减缓并发症 降糖药物 胰岛素增敏剂 胰岛素促分泌（保护心脏） 口服抗糖尿病药(OAD) Physiologic Role of KATP Channels 双胍类降糖药 双胍类降糖药物的作用机制： 二甲双胍改善胰岛素抵抗和低血糖主要通过四个机制： 减少肝脏葡萄糖输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖转换 越来越多的研究还证实，二甲双胍能减少肝糖分解和糖酵解，减少肝脏胰岛素抵抗 ?-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 作用机理 抑制小肠?-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收 药物有阿卡波糖(Acarbose)、米格列醇(Miglitol)、伏格列波糖(Voglibose)和乙格列酯(Emiglitate)等 可单独或与其他口服降糖药 单独使用 能拉平餐后血糖高峰继而降低空腹血糖水平 适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到中等程度增高的患者 阿卡波糖 抑制小肠?-糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不兴奋In分泌 ?-葡萄糖苷酶抑制剂 剂量与服用方法 以阿卡波糖为例，每片含有效成分50mg或100mg 为了减少不良反应，剂量宜从小剂量开始逐渐增加 起始剂量为50mg tid，一至二周后逐渐调整至100mg tid，最大剂量不要超过200mg tid 胰岛素分泌模式 瑞格列奈 作用机制类似磺脲类降糖药物 ——胰岛素促分泌剂 促进胰岛素第一时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄8%，92%经粪便 单独或与双胍类，?-葡萄糖苷酶抑制联合 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）曲格列酮 Troglitazone罗格列酮 Rosiglitazone哌格列酮 Pioglitazone 作用：增加机体对胰岛素的敏感性 副作用： Troglitazone肝损害 体重增加，水肿，贫血 优点：不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用 噻唑烷二酮类药物 胰岛素增敏剂，促进胰岛素介导的葡萄糖利用 减轻胰岛素抵抗，降糖同时血脂、血压可有不同程度的改善 单独和/或联合用药 噻唑烷二酮类药物 与双胍类或胰岛素联合可进一步改善血糖 无胰岛素存在时，不具备降糖作用 应严密观察肝功，一旦发生异常立即停药 水肿发生率4~5% 有轻度Hb 的可能 胰腺Starling’s曲线和2型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l) 2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者） 肥胖的诊断标准 肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90％的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗 亚洲 正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI23－25kg/m2肥胖：BMI25或腰围90cm(男性) 80cm(女性) 其他地区* 正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI25－30kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性) 88cm(女性) *National Heart, Lung and Blood Institute(NHLB) of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, 1998 治疗程序? 肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序 饮食 运动 体重控制 加双胍类、格列酮类或α－糖苷酶抑制剂 合用或加用磺脲类、苯丙氨酸衍生物 加用或改用胰岛素 失败 失败 失败 *在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗 治疗程序? 非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序 饮食 运动 体重控制 加磺脲类、双胍类、α－糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物 (磺脲类/苯丙氨酸衍生物)＋(双胍类/α－糖苷酶抑制剂/加用格列酮类) 加用或改用胰岛素 失败 失败 失败 对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类 *在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗 治疗程序? 2型糖尿病控制目标 血糖