一例肠瘘患者护理查房 课件.pptVIP

特殊检查及影像学检查 特殊检查： 1、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置 2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤 影像学检查： 1、B超、CT检查、腹部平片 2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影 请用您的智慧将患者带回生命的春天 ， 外伤后肠瘘患者护理查房 查房目标 1、对患者做出正确的护理评估（专科体检） 2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施、解决病人的实际问题 4、通过查房提高护理工作质量和护理人员业务素质 查房程序 病史汇报 床边查看病人（护理体检） 讨论总结 病例介绍 患者，男性，22岁，农民，因外伤后肠瘘2月余入院 患者2月前因外伤致腹部闭合性损伤，左股骨干骨折，于伤后第6天在当地医院行剖腹探查术，术后第4天出现腹部伤口裂开，有肠内容物流出。院外给予支持对症治疗 既往健康 入院后部分实验室检查阳性结果 血液分析： RBC:2.81T/L;HGB:85g/l 血生化：氯96mmol/l（99-110）；总蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55 凝血功能：凝血酶原活动度53.05%（75-120）；凝血酶原时间14.9秒（9-13）；凝血酶原时间比值1.37（0.85-1.15）；） 血气分析：动脉血二氧化碳分压33.6mmhg(35-45); 心电图：窦性心动过速 入院诊断 1 腹部外伤后多发肠瘘 2 肠穿孔修补术后 3 股骨干骨折内固定术后 4 重度营养不良 5 多器官功能不全？ 6 压疮 护理体格检查 生命体征、身高172cm，体重45kg 患者神志清楚，精神差，重度营养不良，贫血面容 腹部凹陷，呈舟状，左上腹和右下腹各有一瘘口，有肠内容物排出，周围皮肤破溃，全腹压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音弱 左大腿外侧有一25cm手术疤痕，膝关节僵硬，左下肢肌力1级 护理体格检查 患者侧卧位，第10胸椎水平皮肤有两处1期压疮，面积为3ⅹ2cm 、1.5ⅹ1cm；右侧髂后上棘处有4ⅹ2cm大小3期压疮；左侧髂后上棘有2ⅹ1.5cm大小1期压疮；骶尾部有2ⅹ1cm 大小4期压疮 双上肢及右下肢肌力正常，但活动乏力 护理风险评估 自能能力评分0分 压疮评分10分 坠床评分10分 治疗与处理 明确肠瘘瘘口位置及流量大小 营养支持治疗 输血、白蛋白、肠内肠外营养 腹部造口护理 压疮护理 脏器功能恢复 预防血栓形成 护理诊断/护理问题 营养不良及内环境紊乱：肠液大量丢失、炎症和创伤引起机体高消耗有关 皮肤完整性受损：与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀及骨折或长期卧床有关 活动受限：与关节僵硬粘连有关 疼痛：与瘘口分泌物刺激皮肤、关节僵硬粘连有关 护理诊断/护理问题 焦虑：与担心预后，经济负担有关 潜在并发症：多器官功能衰竭；胃肠道出血；粘连性肠梗阻；肺部感染、深静脉血栓、肺栓塞、肢体废用性萎缩 知识缺乏：缺乏饮食、活动、皮肤护理及肢体功能锻炼 护理措施 基础篇 防压疮（勤翻身、使用气垫床） 防肺部感染（翻身、叩背；协助有效排痰及有效呼吸） 口腔护理 基础护理落实 护理措施—营养评估 临床检查：包括病史采集和体格检查 人体测量: 包括体重，体重指数、皮肤皱褶厚度和臂围、握力测定 生化及实验室检查：血浆蛋白水平、氮平衡、免疫功能 护理措施—营养评估 体重指数 BMI:被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 BMI=体重(kg)/身高2（m2) 正常值：19-25 （19-34岁）21-27（＞35岁） ＞27.5为肥胖；其中17-18.5为轻度营养不良、16-17为中度营养不良、＜16为中度营养不良 该患者BMI为15.2 护理措施—营养不良改善措施 肠内营养 鼓励患者经口进食，以米汤、面汤、藕粉、米糊、鸡蛋羹，牛奶、豆浆、果汁等少渣饮食为主 采用肠内容物回输灌注 护理措施—营养不良改善措施 肠外营养 肠外营养的输注途径: 中心静脉途径 周围静脉途径 临床常用的中心静脉途径： 颈内静脉 锁骨下静脉 经头静脉或贵要静脉(PICC) 护理措施—营养不良改善措施 肠外营养并发症 静脉导管相关并发症 代谢性并发症 脏器功能损害 代谢性骨病 护理措施—皮肤完整性受损 瘘口护理 周围皮肤进行清洗：生理盐水（破溃），局部涂造口