北京积水潭医院-冠心病教学教程.ppt

* 实验室和其他检查-4 4、放射性核素检查 　 判断心肌的血供： “热区”扫描／ “冷区”扫描 　 判断有无存活心肌 5、超声心动图（1）可发现梗死区室壁变薄、节段性室壁运动　　　 　　　 障碍（运动减弱，运动消失或矛盾运动）、　　　　 　　　 瓣膜活动、附壁血栓、 EF下降 。 （2）可发现和鉴别室间隔穿孔、乳头肌断裂、　 　　　 游离壁破裂、假性室壁瘤 ６、冠脉造影 * 诊断程序： 急诊室处理 应在10 min内完成病史采集、体检和12导联ECG描记。 应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查，但 不应因之延误再灌注治疗的实行。 疑有主动脉夹层的患者，应行床旁X线、经胸或经食 管超声、胸部CT、MRI等检查明确诊断。 * 五、诊断与鉴别诊断 诊断：以下三项中≥两项可诊断(WHO) ＊临床表现—缺血性胸痛 ＊心电图改变 　＊心肌坏死标志物 心肌酶谱测定  鉴别诊断： 心脏因素 心外因素  心绞痛 胸壁疾患 　 急性心包炎 呼吸系统疾病 　 大面积肺栓塞 消化系统疾病 　 主动脉夹层 结缔组织疾病 肥厚型心肌病 * 分类 心肌梗死的再定义与分类 定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 （由缺血引起的心肌坏死） 1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2↑/O2↓） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI * 由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起 1 型(自发性MI) * 2 型(继发缺血的MI) 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。 * 3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。 * 4 型(PCI相关的MI) 4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 * 血小板功能的药物干预 斑块破裂 血小板粘附 血小板激活 血小板聚集 血小板激活的介导剂 TXA2 —//—阿司匹林 凝血酶 —//— 水蛭素 肝素 ADP —//— 噻氯匹定 氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 —//— 血小板聚集抑制剂 ADP —//— * 降压治疗目的 高血压患者治疗的首要目标是最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险 降压— 降压治疗的获益主要来源于降压 本身 （Bp140/90mmhg） 详见高血压课程 * 降低缺血性心脏病死亡率7% 降低卒中死亡率10% SBP平均降低2 mmHg SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913. 荟萃分析： 61个前瞻性观察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年 微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10% * 胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素! 依降脂治疗方法分7大类干预组： 1.他汀类药物组 2.烟酸类药物组 3.贝特类药物组 4.胆酸鳌合剂类药物组 5.ω-3脂肪酸类药物组 6.激素类药物组 7.饮食控制治疗组 调节血脂 2013AHA新指南明确了4类他汀获益人群 临床确诊ASCVD的患者； 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL的患者； 无ASCVD，年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 的糖尿病患者 无ASCVD 或糖尿病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险≥7.5% 的患者 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.