妇产科血栓的诊断和治疗方案说明.pptVIP

原发性：发生率 53%。 原发性APS见于60%~80%的妇女，常有家族倾向。 其原因未明，可能与抗凝系统（AT、PC、PS）缺陷/抗磷脂抗体等相关。 临床表现 1、血栓形成 临床症状取决于血栓的种类、部位、大小及血栓形成的急性/慢性。VTEATE。 总发生率：30%，年发生率：1%，年复发率：10%~29%。 抗磷脂抗体伴其他危险因素，占初发血栓的50% （1）静脉血栓栓塞（VTE） 反复下肢DVT：25%~59%。局部水肿、舯痛、浅静脉扩张、皮色加深。 肺栓塞（PE）：50%。肺动脉高压、呼吸困难、胸痛、咯血。 其他部位血栓，腹腔、盆腔等。 （2）动脉血栓栓塞（ATE） 发病率：28% 脑血栓：50%。脑梗塞、脑卒中、TIA； 冠脉血栓：23%。心肌梗死、心绞痛； 肢体动脉血栓：缺血性坏死；间隙性跛行、肢痛； 其他血栓：肠系膜动脉、上肢动脉、肾动脉、视网膜 2、产科病变 持续性LA(+)和ACA(+)与流产关系重大。 反复流产伴APA(+)者5%~38%[正常妇女仅为0.5%~2%为APA(+)] 高滴度抗体，持续超过3~4个月，常发生于早期妊娠自发性流产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫、HELLP综合征、早产或死胎。 3、血小板减少 多有周期性，急性发作的特点。 APS患者中伴PLT↓占40%~50% 很少有临床出血症状， 少数伴溶血、WBC↓ 妇产科血栓的诊断和治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利 妇产科血栓的危险因素 （一）患者自身的危险因素 年龄：每增长20岁，VTE风险增加10倍，＞70岁尤其多见； 肥胖：体重指数(BMI)＞30g/m2，VTE风险增加3倍； BPC↑：≥350×109/L、心衰、感染，VTE风险增加12~17倍。 （二）妇科肿瘤的危险因素 多见卵巢瘤、宫颈瘤、子宫内膜瘤，凝血因子水平↑，肿瘤肿大、转移、淋巴结肿大，增加VTE的发生。 一项妇科95例肿瘤，确诊时45%(43/95)有VTE，肿瘤进展时，55%(52/95)有VTE。 手术因素： Benedetti等术后发生VTE 6%(10/168)；术后3个月发生VTE 38%(28/168)；VTE发生于术后2d~2W。 放/化疗因素： Jacobson等，18%(8/48)发生VTE；另有报道放疗3个月发生VTE34%(11/32)。 （六）基因缺陷 56%的反复流产/死胎孕妇与PC、PS、AT缺陷症，APC抵抗，高Fg血症，异常纤维蛋白原血症，凝血酶原20210 G→A以及高同型半胱氨酸血症等有关。 （七）伴发疾病 代谢综合征 自身免疫病 全身性感染 肾病综合征 心力衰竭 创伤/手术 静脉血栓(VTE)的诊断 （一）DVT的诊断 临床表现 症状和体征 发生率(%) 肢体疼痛/腹痛 ＞90 肢体 (单/双)肿胀 80~90 浅静脉曲张 40~50 全身症状 38~70 栓塞后综合征 20~70 DVT的Wells积分评估 临床可能性评估指标 分数 癌肿活动期(治疗中/发病＜半年) ＋1 下肢麻木(关节手术制动) ＋1 卧床＞3d，近期手术(4周内) ＋1 局部压痛 ＋1 全下肢肿胀 ＋1 小腿肿胀,周径:患肢＞健肢3cm ＋1 凹陷性水肿 ＋1 浅表静脉曲张 ＋1 总分：0低度；1~2中度；≥3高度。 辅助诊断 1、D-dimer(D-D)检测：WHO建议用ELISA法测定，临床界值为500μg/L。 对PTE-DVT，D-D的敏感度高(几乎100%)，特异度低(44%)，阴性预测值高(＞98%)，故D-D＜ 500μg/L，96%的PTE怀疑者可被排除。但是单用D-D＞500μg/L不能诊断PTE/DVT. 2、影像诊断，见表： 影像诊断PTE和DVT PTE DVT 敏感度 (%) 特异度 (%) 敏感度 (%) 特异度 (%) 肺V/Q# 92 84 多普勒超声 88~93* CTPA 95 90 CUG 73~97 95~97 MRPA 85 96 MR 90~100 90~100 肺动脉造影△ 98 95~98 静脉造影△ 近100 近100 *准确率；△“金标准”；#与造影符合率为93%。 VTE的诊断方案 PTE-DVT，D-D与临床评估结合使用，见图： 临床怀疑PTE/DVT 低中度可疑 高度可疑 临床评估 D-dimer (＜500μg/L) D-dimer (＞500μg/L) 辅助检查 血栓症