XX医院重点部门质量安全检查标准.doc

XX医院重点部门质量安全检查标准 部 门 评分要求 扣分标准 急 诊 室 1、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。医务人员必须明确急救工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。 2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系 3、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 4、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。 5、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间最多不超过3天。 1.医务人员对急救工作的性质 、任务不明确每人次扣5分；对首诊负责制、抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度及技术操作常规未严格执行每人次扣5分；对人员岗位职责不熟知每人次扣5分。 2.值班护士未严格履行接诊程序每人次扣5分；值班医师未按规定时间接诊每人次扣10分。 3. 急诊科各类抢救药品、器材准备不完善，每次扣10分；无专人管理扣5分；放置位置不固定扣5分，无检查、补充更新、修理和消毒记录扣5分。 4. 对急诊患者未进行及时、正确、敏捷地进行救治每次扣10分；无疑难、危、重症患者抢救记录扣10分。 5.各项医疗、护理记录记录不及时每项扣5分；急诊留观超过72小时每人次扣10分。 XX医院重点部门质量安全检查标准 部 门 评分要求 扣分标准 内 镜 室 1、开展内镜诊疗工作的科室应当制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。 2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行：上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 4、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。 5、内镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。 6、消毒灭菌应按照“清洁→酶洗→清洗→干燥→消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。 7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒。 8、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，必须达到规定消毒时间。 9、内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 10、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存、低于有效浓度立即更换。 11、消毒后的内镜应当每季度进行生物学检测，灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。 1、无内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程每项扣5分，未认真落实每人次扣5分。 2、内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，对内镜清洗消毒方面的知识不熟知每人次扣5分。 3、对于上消化道、下消化道内镜的诊疗未分室进行而未分时间段进行的每人次扣10分。 4、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜未按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒的每次扣10分。 5、消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，不符合《消毒管理办法》