病历及处方的规范书写.pptVIP

Page ? * 病历及处方的规范书写 一、病历 病历是临床医生根据对病人的调查研究，将收集到的资料，即问诊、体格检查、实验室检查、器械检查等各项检查结果，加以综合分析、归纳整理后书写成的记录 完整的病历是临床医师在诊断工作中的全面记录和总结。 时效性、综合性、法律性 （一）编写病历的基本要求1、处方点评口诀：处方点评357 前记内容要全齐；正文药品通用名，用法计量要具体，空白之处画斜线，后记签写要规范。（3-3天；5-5种药品；7-慢性病7天；前记内容-姓名，性别，诊断；正文-药品不能写商品名。） （二）病历的格式和内容 1、门诊病历 2、住院病历 病历书写规范口诀 病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益 出入手转交接死 完成时限二十四 首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、 2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 接上： 贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。 患者安全十大目标： 一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对