社区获得性肺炎规划方案.pptVIP

社区获得性肺炎; 一、一般概念 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。 CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。 ; 二、CAP诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。 2.发热。 3.实变体征或湿性罗音。 4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变， 并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾 病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。; 三、病因 在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。; 流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的引起CAP最常见病原菌，多见于COPD继发CAP患者。军团菌感染则由于病情较重，在需住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发生率差异很大，肺炎支原体1-30%不等，肺炎衣原体6-43%不等，年轻者较老年人易患。最近有报道，一组47例CAP中89%患者肺炎衣原体抗体阳性。; 四、病原学诊断 详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒感染在冬季常见，而军团菌、肺炎支原体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有呼吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性CAP。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部X线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。 ; 病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也仅达40-50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段，尤其在重症CAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。 ;痰的半定量培养法：; 血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作培养，但CAP患者血培养阳性率仅达6-10%（最常见于肺炎链球菌），限制了其临床价值。胸腔渗出液、支气管肺泡灌洗液培养（尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体，但仅适用于少数CAP患者。肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌的病原诊断较困难，血清学抗体试验由于在感染初期呈阴性反应，对临床诊断、治疗无指导价值，只有流行病学研究价值。军团菌培养虽敏感性和特异性均很高，但需特殊培养基和技术，尿液抗原放免测定敏感性和特异性也很高，但未常规开展。肺炎支原体抗原快速测定已在国外广泛应用，但我国仍少有开展。聚合酶链反应（PCR）可用于检测肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，但不作为常规方法，假阳性、假阴性均较高。 在我国，CAP的病原学诊断普遍存在的问题有标本送检率低、就诊前或留取标本前使用抗生素率高、以及微生物实验室培养技术问题（如培养基营养、培养条件不合适等）影响病原检出率，亟待改善。; 重症肺炎的病原体 重症CAP约占所有CAP的5%，但病死率很高，达21-47%，常需要住院甚至ICU抢救。年龄大于70岁，严重合并症或并发症（如COPD、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等），伴有心衰、呼吸衰竭、意识改变，实验室检查外周血白细胞4 或20×109/L、炎症侵犯多个肺叶、多种病原体混合感染、伴有菌血症，以及生命体征严重异常，如心率140次/分、呼吸