放射科质量检查评审内容扣分得分-浙江医学影像技术学分会.doc

浙江省综合性医院放射质控检查标准(2015年版) 医院，总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分）， 扣分 分 ， 得分 分，得分率 % 评审项目 分值 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 一、学科建设和设置、布局、设备设施符合《放 射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要 （30分） 3 放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）实行统一管理 查任命书，排班表，各自独立扣3分，有轮转计划但未实施扣1～3分。 3 服务项目符合放射诊疗管理规定，与医院诊疗科目和功能任务一致 查服务项目，医院诊疗科目许可登记。 2 影像设备与三级医院服务功能相匹配，能够满足临床诊治疑难重症及开展医疗技术等服务需求。 包括：CT64排及以上、数字X线（DR、CR）、MRI1.5T及以上、DSA、数字胃肠机、乳腺X线线机、胃肠X线机、移动式Ｃ臂机等（DSA、MR二级医院可以缺项）。每缺1项扣1分 3 开展放射服务项目满足临床工作需求 X线摄片、X线造影、乳腺钼靶X线、数字胃肠透视和造影、CT平扫和增强、CT特殊三维成像、MRI平扫、和增强、MRI水成像及血管成像、特殊MRI检查、介入诊疗等（介入诊疗，MR二级医院可以缺项）。每缺1项扣1分 3 有明确的服务项目、时限规定 现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告。CT、MR、造影检查后24小时出具报告,疑难讨论病例报告时间顺延。 3 提供每天24小时X线摄片、床边摄片和CT服务 查PACS资料。每缺1项扣1分 2 提供24小时介入诊疗服务 查登记（二级医院可缺项）。 2 普通报告时间精确到时，急诊精确到分 查PACS诊断报告。 6 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 三级医院科主任具备主任医师职称得3分，具备副主任医师得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得3分，具备主治医师职称人员得2分。 从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。 （二级医院可缺项）。 按照系统设立亚专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。 3 重点学科建设 三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科1 分。三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科 3分，市级质控中心或重点专科2 分。（二级医院可缺项）。 二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定 （15） 3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要求 查卫生部门认定的资格。（二级医院可缺项） 3 介入诊疗人员取得准入资格 （二级医院可缺项） 介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。 3 从事放射诊断应有执业医师资格 查相应证书，1人不符合扣1分。 4 从事CT、MRI医技人员及DSA技师应经上岗培训 三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本， 二甲医院CT、MRI上岗证医技各4本 （注：MRI上岗证可代替CT上岗证。DSA二级医院可缺项），缺1人扣1 分。 2 大型乙类设备具有配置许可证 查配置许可证，缺1份扣分。 三、影像质量控制与持续改进 （50分） 3 建立放射科各级人员岗位职责 查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。 3 建立放射科管理制度 按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。 15 诊断报告质量 抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣 1分。 15 图像质量，图像质量责任人可以追踪 抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，并图像采集责任人可以追踪。1份不符合扣1分。 5 建立综合读片及疑难病例讨论制度 每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整扣1～3分。 5 建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度 制度与随访记录不完整扣1～3分。 有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2 分。