入所申込书-博寿会おおすみ苑.pdfVIP

※太ワクの中を全て記入してください（不明な点は、施設にご相談ください） ※□欄は、該当するものにレを記入してください 入 所 申 込 書 【□おおすみ苑 □高松みどりの里小規模多機能 ・グループホーム □高松すわの森】 フリガナ 保険者氏名 氏 名 被保険者番号 生年月 日 明・大・昭 年 月 日（ ）歳 性別（ 男 ・ 女 ） を 所 入 現 住 所 （郵便番号 － ） 電話番号（ － － ） 者 る す 望 希 認 □要介護認定を受けている ＜申込日現在の介護度＞ 要介護（１・２・３・４・５） 況 状 定 ＜認定有効期間＞ 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで