JOSLIN成人糖尿病临床指南 2009.docVIP

JOSLIN糖尿病中心《JOSLIN成人糖尿病临床指南》最新更新 Latest updates of Joslin clinical guideline for adults with diabetes 临床科研 指南解读 来源:国际糖尿病 2009-5-19 17:15:00 内容概要：Joslin成人糖尿病临床指南的设计旨在协助初级护理医师和专科医生的个体化治疗，和设定成年非妊娠糖尿病患者的目标。这一指南主要关注糖尿病患者的独特需求。最近Joslin糖尿病中心公布了该指南的最新版。 Joslin成人糖尿病临床指南的设计旨在协助初级护理医师和专科医生的个体化治疗，和设定成年非妊娠糖尿病患者的目标。这一指南主要关注糖尿病患者的独特需求。其并非打算替代合理的医学判断或临床决策，而可能适合于某些患者的治疗状况，在这些状况下或多或少的需要迫切的干预。Joslin临床糖尿病指南支持临床实践和影响临床行为，目的是改善临床结果和确保患者的预期是合理和有见识的。指南由临床监督委员会完成和推荐，并由他们向Joslin糖尿病中心的医学负责人报告。临床指南是建立在对现有证据、医疗文献和可靠的临床实践的仔细回顾的基础上的。随着临床实践的进展和医疗证据的提出，指南将会进行定期的评审和修改。 Joslin的指南是以证据为基础的，为了让使用者评价证据的质量而采用了改良的GRADE（等级）系统。第10页的表格描述了质量和推荐强度的分类。证据水平从1A级到2C级，在括号中显示。 糖化血红蛋白 筛查： 将每年检测2-4次糖化血红蛋白(A1C)作为预定的就诊计划的一部分，频率决定于治疗计划的修改和加强行为改变的需要。当修改治疗和/或血糖没有达标时增加就诊频率。就诊时糖化血红蛋白的结果会对作出适当的治疗决定有帮助。[1C] 目标： 治疗的真正目的是使A1C在安全的情况下尽可能的接近正常。 [1C] A1C 7%被作为大多数药物治疗患者的实际目标水平，它有可能导致低血糖却避免了并发症的风险。如果能够实现并且是在安全的情况下，使血糖达到正常仍然是被推荐的。[1B] 依据A1c平均血糖研究(ADAG)的结果，患者应当被教会如何将他们的A1C转换为估算的平均血糖值。Joslin的A1C目标和ADA是一致的。其他专家组，如AACE（美国临床内分泌专家协会）/IDF（国际糖尿病联合会）在2001年8月提出A1C的治疗目标应当≤6.5%。A1C目标对每名患者都应个体化；目的是尽可能达到最低的水平以避免微血管和/或心血管并发症，认知障碍和延长预期寿命。 对于长期患2型糖尿病且已患CVD（心血管疾病）或有CAD（冠心病）高风险（糖尿病+ 2或更多其它风险因素）的患者，应放宽A1C的目标以维持安全。[1B].（见血糖监测部分） 治疗 如果A1C≥7% 且 8%，或超过个体化目标6个月或更久： 与患者共同回顾和阐明治疗计划并关注: -饮食计划 [1B] -运动计划[1A] -服药日程，方法和实施 [1A] -自我血糖监测(SMBG) 表和方法[1A] -对低血糖和高血糖的处理 -患病时治疗的实施 根据需要调整治疗目标和药物 [1A] 与患者沟通个体化的血糖目标 请糖尿病教育专家(DE)以进行评估，糖尿病自我管理教育(DSME)和正在进行的咨询 [2A] 向注册营养师咨询医学营养疗法(MNT) [2B] 预约在3-4个月内随访，或根据情况增加频率 如果 A1C≥8% 像之前所记录的那样回顾和阐明治疗计划 [1B] 评估社会心理压力 [1C] 请糖尿病教育专家以进行评估，糖尿病自我管理教育和正在进行的咨询。如果没有给出建议则记录原因。 [1A] 强化治疗 参照注册营养师的医学营养疗法[1B] 与患者沟通个性化的血糖目标 如果出现过严重的低血糖或未察觉的低血糖（患者不能识别出低血糖的症状，直到发展为严重低血糖的状况） 评估诸如饮食减少或运动增加的生活规律的变化 [1C] 请糖尿病教育专家进行评估，糖尿病自我管理教育和低血糖的预防，鼓励家人和朋友参加。 回顾胰高血糖素的应用 考虑放宽A1C目标 [2C] 与患者沟通治疗目标 相应的调整药物治疗 如果使用胰岛素治疗，考虑使用更加生理性的胰岛素替代治疗方案 [1C] 考虑和筛选其它医学原因[1C] 如果可能的话，安排血糖意识训练 [1B] 预约在1-2个月内随访。如果近期有严重低血糖或低血糖模式的变化，建议增加与医生或糖尿病教育专家交流血糖水平的频率。 [1B] 血糖监测 对于所有糖尿病患者而言，自我血糖监测(SMBG)是治疗计划中非常重要的部分。它的作用是评估治疗效果，帮助治疗方案的设定，提供营养摄入和运动影响的反馈，为药物选择的模式和胰岛素日常用量的调整提供协助。[1A] 糖尿病患者血糖控制的目标 空腹血糖: 70-130 mg/dl 餐后2小