胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除一技术 培训.pptVIP

* 胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除 上海市肺部肿瘤临床医学中心外科 上海市胸科医院 上海市交通大学附属胸科医院 胸腔镜肺癌手术 Video-Assisted Thoracic Surgery 20世纪末蓬勃开展 1992年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除 疼痛↓ 住院时间↓ 恢复↑ 生活质量↑患者耐受性↑ 胸腔镜肺癌手术 完全切除？ 肺癌手术的根治性 解剖学上的肺叶切除√ 纵隔淋巴结的系统切除？ VATS肺叶切除的手术操作次序 右上叶 上肺静脉上叶属支 肺动脉尖、前支 上叶支气管 肺动脉后升支 叶裂 左上叶 上肺静脉 肺动脉尖、后支 上叶支气管 肺动脉叶间分支 肺动脉前升支 叶间裂 右中叶 上肺静脉中叶属支 中叶支气管 肺动脉中叶分支 叶裂 右下叶 下肺静脉 下叶支气管 肺动脉右下叶分支 叶裂 左下叶 下肺静脉 下叶支气管 肺动脉左下叶降支 叶裂 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在 在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘 胸腔镜肺癌手术的争议缘由 胸腔镜术式的不同 纵隔淋巴结外科处理的概念不同 胸腔镜术式的不同 胸腔镜辅助小切口 小切口辅助胸腔镜 肋骨撑开 肋骨不撑开 不同程度经小切口直视操作 完全镜视操作 淋巴结处理的难易度有所不同 胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图 (A)手术时间长，微创性高 Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512 上海市肺部肿瘤临床医学中心外科胸腔镜肺癌手术 循序渐进 Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔镜辅助小切口(6~8cm)→小切口辅助胸腔镜(3~4cm) 难易度 胸腔镜辅助小切口－平均手术时间132’ 小切口辅助胸腔镜－平均手术时间186’ 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在 纵隔淋巴结外科处理的目的 准确分期 肿瘤完全切除 纵隔淋巴结分期 影像学分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 CT 0.75 0.82 0.56 0.83 PET 0.84 0.89 0.79 0.93 微创分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 经气管针吸活检 0.76 0.96 1.00 0.71 经食管超声针吸活检 0.88 0.91 0.98 0.77 纵隔镜 0.81 1.0 1.0 0.91 Toloza EM, et al. Chest 2003;123:137S-146S,157S-166S 纵隔淋巴结的外科处理模式 系统性纵隔淋巴结清扫术 纵隔淋巴结采样术 纵隔淋巴结采样术（各方报道的采样区域并不尽统一） 肉眼怀疑X 凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结， 其敏感度、特异度分别在71%、64% 系统采样 肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结 Thomas, P, et al. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1990,49:242-247 Izbicki,JR, et al. Ann Surg,1998, 227:138–144 Keller,SM, et al. Ann Thorac Surg,2000, 70:358–366 系统性纵隔淋巴结清扫术 将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除。 右侧肺癌 #1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12 左侧肺癌 #2、3、4、5、6、7、8、9、10