大连人工耳蜗抢救性康复项目.docVIP

大连市人工耳蜗抢救性康复项目 筛 选 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 大连市残疾人康复工作办公室印制 填报说明 一、此表为大连市人工耳蜗抢救性康复项目筛选专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项目内容，如有缺项、漏项视为无效申请。 二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下： (一)第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭月人均收入”指家庭上年度每月总收入除以家庭总人口。 (二)第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。 (三)第六至第八项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证复印件和家庭收入证明原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。 (四)第九至第十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对，确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。 (五)第十六项由专业人中根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。 说明1.以填表日期计算，九至十一项要求提供6个月以内的检查结果：第十三、十四项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。 说明2.家庭总收入包括：(1)工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。(2)经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。(3)财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。(4)转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 说明3.家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休从员几失业人员由退休金和失业救济多发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处(乡镇政府)出具收入证明。 知情告知 在您决定是否申请大连市人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。 1.此次人工耳蜗抢救性康复项目是大连市残疾人康复工作办公室组织实施，由政府出资的人工耳蜗抢救性康复项目。了解项目内容可以通过(1)向本地区市县残联咨询；(2)电话咨询市残联康复处或市残疾人康复教育活动中心聋儿康复机构。 2.申报流程 填写《大连市重度聋儿人工耳蜗植入申请审批表》→提供申请材料→区市县(先导区)残联审批后→报市康复中心聋儿康复机构→填写《大连市人工耳蜗抢救性康复项目筛选表》→进入术前检查程序 3.申请需要做好以下准备： (1)提供真实有效的申请材料(如：身份证、经济收入证明、各项检查结果等)。 (2)家庭有能力承担的救助补贴之外的相关费用。 (3)要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。 (4)要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入一个月后要在手术医院开机，开机后的第一个月每周需要调机一次、第二个月每半个月调机一次、从第三个月起第月一次，以后根据具体情况不定期调机。调机次数因个体差异而定。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用。原则上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。如果术后调机地点改变，每半年需回开机医院复诊一次。调机费用按照当地的收费标准交纳。 (5)要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务，市项目协调组按照国家《定点康复训练机构认定管理办法》选择康复机构，家长在申请时，须与市定点康复机构签订协议，同时必须接受一年的术后康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。不得以任何理由拒绝接受康复训练。 (6)家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。人工耳蜗植入后孩子能够听见，但要听懂、会说需要长期的康复，家长在康复中的作用非常重要。 (7)家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异等，因此，如短期康复效果未能达到预期目标，应有心理准备并坚持长期的康复训练。 知情同意书 我已经阅读了上述有关项目的介绍，知道人工耳蜗可能产生的风险和申请的准备及要求，我自愿申请并做以下承诺： 1.我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险； 2.我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备； 3.我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练； 4.我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果如能达到预期目标有心理准备。 5.我已自愿选择确定在(