性能评似申请书-日本建筑总合试验所.DOCVIP

年　　　月　　　日 性能評価申請書 ／ 一般財団法人日本建築総合試験所 理事長　　井 上　一 朗　　様 申請にあたっては、一般財団法人日本建築総合試験所「性能評価業務約款」を遵守します。また、本申請書および提出図書に記載した事項は、事実に相違ありません。 申請者 ふりがな 代表者印押印欄 会社名等 代表者役職名 代表者氏名 所在地 □ 申請代理人欄に記載のとおり、申請代理人を定め、本申請の変更、取り下げ、その他本申請に関する一切の行為、並びに、本申請にかかわる性能評価書の追加発行申請、本申請に関する大臣認定代理申請、その他本申請に附帯する一切の行為を委任します。 申請代理人 ふりがな 会社名等 代表者役職名 代表者氏名 所在地 連絡担当者 □　申請者の連絡担当者 □　申請代理人の連絡担当者 部署?職位 氏名 住所 〒 TEL/FAX ／ E-Mail 申請形態 □　単独申請 □　共同申請 ※ 共同申請の場合は、下欄に共同申請者名称を記載し、別紙1を申請者毎に提出して下さい。 共同申請者 該当条文 □　法第20条第1項第一号 □　法第20条第1項第二号ロ □　法第20条第1項第三号ロ □　法第20条第1項第四号ロ 構造方法等の名称（件名） 棟の名称 ※複数棟申請する場合は、記載してください。 建築場所 一般設計者 構造設計者 施工者 複数棟申請 □　無　　　□　有　（　　　　　　　　　　　　　棟　） ※一の建築物内で複数棟申請する場合は、他の申請棟名称を全て記載して下さい。 ふりがな 受付番号 請求書宛名 －　　　－ 請求書送付先 □　上記連絡担当者 □　下記送付先 受付日 会社名 ／　　　／ 部署名 手数料 氏名 ￥－ 住所 〒 業務期日 ／　　　／ 請求先CD： TEL/FAX ／ 日総試受付印押印欄 機関誌「ＧＢＲＣ」への掲載 案件リスト □　可 □　否 評価シート □　可 □　否  性能評価申請書（別紙1） 【共同申請者】 -　 - ／ 構造方法等の名称（件名） 共同申請者 ふりがな 代表者印押印欄 会社名等 代表者役職名 代表者氏名 所在地 申請代理人及び連絡担当者 ■　申請書本紙の記載と同じ。 性能評価申請書（別紙2） 【主たる棟及び中低層部各棟の詳細】 -　 - ／ 構造方法等の名称（件名） 主たる棟 棟の名称 構造形式 （○印又は内容を記入） 1.鉄骨造　2.鉄骨鉄筋コンクリート造　3.鉄筋コンクリート造 4.その他（ ） 構造規模 地上 階 地下 階 塔屋 階 建築物高さ m 延べ面積 m2 建築面積 m2 主要用途 特定天井 □　あり □　なし 特徴 中低層棟① 棟の名称 構造形式 （○印又は内容を記入） 1.鉄骨造　2.鉄骨鉄筋コンクリート造　3.鉄筋コンクリート造 4.その他（ ） 構造規模 地上 階 地下 階 塔屋 階 建築物高さ m 延べ面積 m2 建築面積 m2 主要用途 特定天井 □　あり □　なし 特徴 中低層棟② 棟の名称 構造形式 （○印又は内容を記入） 1.鉄骨造　2.鉄骨鉄筋コンクリート造　3.鉄筋コンクリート造 4.その他（ ） 構造規模 地上 階 地下 階 塔屋 階 建築物高さ m 延べ面積 m2 建築面積 m2 主要用途 特定天井 □　あり □　なし 特徴 中低層棟③ 棟の名称 構造形式 （○印又は内容を記入） 1.鉄骨造　2.鉄骨鉄筋コンクリート造　3.鉄筋コンクリート造 4.その他（ ） 構造規模 地上 階 地下 階 塔屋 階 建築物高さ m 延べ面積 m2 建築面積 m2 主要用途 特定天井 □　あり □　なし 特徴 -1- 8K-301-01（Rev.1.6）：性能評価申請書_第2号の2_構造安全性 -1-