附件山东医院感染管理质控中心.docVIP

附件1 医院感染信息化监测试点 监测水平摸底调查问卷 【说明】 为进一步加强新形势下医院感染质量管理与控制工作，充分利用信息化手段实时监测医院感染风险，有针对性地采取预防与控制措施，根据《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》及有关工作安排，国家卫生计生委决定在包括我省的10个试点省（区、市）和部分军队医院开展为期3年的医院感染信息化监测试点工作（以下简称：试点工作）。根据《医院感染信息化监测试点工作方案》（以下简称：试点工作方案）的要求，启动我省试点医疗机构医院感染监测水平的摸底工作。 本调查问卷旨在更加全面、准确地了解和掌握各医疗机构医院感染监测专职人员队伍建设情况、医疗机构内部医院感染监测开展情况、医疗机构信息化建设基础情况，以确定符合试点条件的医疗机构名单，为试点工作的组织和实施打下基础。 试点工作必将加快我省各医疗机构利用信息化手段开展医院感染监测工作的进程,期待每位受访者能够通过本调查问卷填写本医疗机构的真实情况和您的真实意见。 ××省医院感染管理与质量控制中心 第一部分 医疗机构基本情况 1.1医院名称： _______________________________ 1.2医院等级：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□其它 1.3医院类别：□综合医院□专科医院 1.4医院属性：□公立□民营 1.5医院级别：□省级□地市级□县级 1.6医院地理位置： ________ 省（市、自治区）________ 市（地区、州） ________县（区） 1.7核定床位数：________ 1.8实际开放床位数：_______ 1.9 2015年出院人数：_______人 第二部分 感控科医院感染监测人员情况 2.1医院感染监测专职人员人数： □15以上□10-15 □7-9 □4-6 □2-3 □1 □无 2.2医院感染监测人员基本情况（可以增加行数，行数为实际从事院感监测工作的人员数量）： 姓名 性别 年龄 专业（医师，护理，公卫，检验，其他） 学历 从事院感时间（年） 职称 1.专职 2.兼职 第三部分 医院感染监测开展情况 3.1目前感控科日常监测的范围(多选)： □综合性医院感染病例监测□细菌耐药性监测 □手术部位目标性监测□综合ICU目标性监测 □新生儿病房目标性监测□抗菌药物监测 □环境卫生学监测□其他_______________________________ 3.2目前感控科对于全院范围散发医院感染病例的监测手段是： □已经利用信息化手段主动监测 □依赖临床报告，有电子化报告卡 □依赖临床报告，只有纸质报告卡 □未开展全院范围散发病例的监测 □其他_______________________________ 3.3目前感控科对于医院感染聚集性事件的监测手段是： □已经利用信息化手段主动监测 □依赖临床报告，有电子化报告卡 □依赖临床报告，只有纸质报告卡 □未开展医院感染聚集性事件的监测 □其他_______________________________ 3.4目前感控科已经利用信息化手段开展监测的范围(多选)： □手术部位目标性监测 □综合ICU目标性监测 □新生儿病房目标性监测 □治疗用抗菌药物使用前送检情况监测 □多重耐药菌检出及隔离情况监测 □其他_______________________________ 3.5未来3年内，本医疗机构是否计划参考《试点工作方案》提升本机构信息化监测能力： □是 □否，原因：_______________________________ 3.6未来3年内，本医疗机构是否计划参加试点工作： □是 □否，原因：_______________________________ 第四部分 医疗机构信息化基础情况 4.1 HIS上线情况 是否已经上线：□是□否 厂商名称：___________________________ 上线时间：_______年____月 当前版本号：_________________________ 4.2 LIS（临床检验系统）上线情况 是否已经上线：□是□否 厂商名称：___________________________ 上线时间：_______年____月 当前版本号：_________________________ 4.3 微生物检验系统（模块）（电子化的申请、采样、收样、报告查询等）上线情况 注：若医疗机构的LIS系统不包含微生物