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吉林省中医药自然科学奖推荐书 (2016年度) 一、项目基本情况 序号: 分组编号: 项目名称中文名公布名候选人候选单位推荐单位(盖章) 或院士(签章)主题词 学科分类 名称与代码名称： 代码:建议分组中药□ 基础□ 临床□所属科学技术领域任务来源 （注明具体计划、基金的名称 和编号)国家计划（A1.国家科技攻关计划 A2.863计划 A3.973计划 A4.其它计划） B．部委计划 C．省、市、自治区计划 D．基金资助(D1.国家自然科学基金 D2.其它基金) E．企业 F．国际合作 G．自选 H．非职务 I．其它 项目起止时间起始: 年 月 日完成: 年 月 日二、项目简介 (限1200字)  三、重要科学发现 (限5页) 四、第三方评价 (限2页) 五、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称获奖时间奖励名称奖励等级奖励部门本表所填科技奖励是指: 1、省、自治区、直辖市政府和国务院有关部、局及直属单位设立的科技奖励。 2、经登记的社会力量设立的科技奖励。 3、国际组织和外国政府设立的科技奖励。 4、中国人民解放军设立的科技奖励。 5、吉林省各市州政府设立的科技奖励。六、候选人情况表 姓名性别排名出生年月出生地民族身份证号党派国籍行政职务归国人员归国时间工作单位所在地办公电话通讯地址邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称专业,专长最高学位曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目的起止时间自 至对本项目主要学术贡献:(限300字) 声明 本人严格按照吉林省中医药科学技术奖奖励办法及其实施细则的有关规定和吉林省中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规的情况.如有不符,本人愿意承担相关后果并接受相应的处理. 本人签字: 七、候选单位情况表 单位名称所在地排名单位性质国有企业传真联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱声明: 本单位严格按照吉林省中医药科学技术奖奖励办法及其实施细则的有关规定和吉林省中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规的情况.如有不符,本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理. 单位(公章) 年 月 日  八、推荐专家意见 (推荐专家对本项目综合意见) 专家签名(要求专家亲笔