心脏病与妊娠.pptVIP

中南大学湘雅医院孙明 教授 妊娠和分娩前后心血管系统的变化 一、妊娠期 血容量增加 雌激素、孕酮、醛固酮 水钠潴留 血容量 （50-60%） （孕32~34w高峰） 催乳素、黄体酮 红细胞 （10~20%） 血流动力学改变 心搏出量 动静脉阻力 雌激素扩张血管 动脉压 脉压 动静脉短路 下肢静脉压 下肢，外阴水肿 下肢静脉曲张 血栓、肺栓塞 子宫压迫下腔V 心脏变化 HR增加10~20bpm 心肌可有轻度肥大 横膈抬高：心脏左上移位 心音及杂音 12W前后出现,产后消失 乳房杂音 二、 分娩期 宫缩 回心血量 心排血量 屏气用力 肺循环压力 宫缩等 周围阻力 心脏负担 最易心衰 子宫内血回流心脏 心脏负担 三、产褥期 产后1~2天 循环血量仍 血容量恢复到孕前水平需4~6w 妊娠期心脏病的诊断 妊娠前已患器质性心脏病 舒张期杂音 Ⅲ级以上粗糙占时较长收缩期杂音， 尤其伴有震颤者 心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉 心彩超示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏畸形，均属于器质性心脏病 持续或反复出现严重心律失常 心脏病患者妊娠后的处理 不适宜妊娠 心功能III级及以上,有心衰史或其他并发症 RHD 伴：肺动脉高压、高度AVB、 AF、风湿活跃 或感染性心内膜炎 先心病有明显发绀或肺动脉高压 活动性的心脏炎症 扩心病 伴有主动脉根部扩张的马方综合症、主动脉缩窄 心脏病合并其他严重疾病如肾病、肺结核 心脏病术后仍有发绀、肺动脉高压 可耐受妊娠 心脏病较轻 心功能Ⅰ-Ⅱ 既往无心衰或其他并发症者 妊娠期处理 加强产前检查，产前2w最好住院待产 减轻心脏负担： 防感染、保证睡眠、休息、合理营养 心衰的处理 治疗心律失常 抗凝治疗 高血压的处理 心衰 处理原则与未孕者相同 某些药物可能对胎儿有害，但应以孕妇安全为主 孕妇对洋地黄耐受性较差，注意洋地黄用量和有无中毒症状出现 利尿剂：仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多伴潜在性肺水肿。常用药：呋塞米 扩血管：哌唑嗪、硝酸盐制剂：安全 硝普钠：早期尽量不用， 后期当并发 高血压危象或急性左心衰时 短期使用(2d) 心律失常 均能通过胎盘、进入乳汁 全面评价：持续性有症状或引起严重血流动力学改变或致命性心律失常——抗心律失常药物治疗 电生理检查及导管消融术应于产后进行 抗 凝 治 疗 妊娠期处于高凝状态 抗凝 指证：Af、瓣膜置换术后、有血栓栓塞者 高血压 分娩期 产褥期 产后3天仍密切观察 预防心内膜炎 心功能Ⅲ级以上不宜哺乳 不宜再次妊娠劝做绝育手术 病 例 讨 论 女，30岁，孕36w。 双下肢浮肿2月 胸闷气促3h BP170/120mmHg,P130次/分, 双肺底满布湿罗音,心音正常, 无奔马律 尿常规:蛋白+++ 诊断考虑??重度子痫前期合并急性左心衰 处理 半坐卧位 、面罩供氧、杜冷丁50 mg im 速尿 20mg iv , 4～6 h可重复 5%GS 200 ml igtt (24h 40mg) 酚妥拉明 20mg 西地兰 0.4mg iv （24h0.8mg） 硫酸镁针 30ml igtt (1-2g/h) 5%GS 500ml （24h30g） 拉贝洛尔 100mg p.o Q6h 尼群地平 10mg p.o Q6h 症状缓解， BP140/100、心衰控制 胎肺成熟（孕34w）、抢救新生儿准备 术后: 心电监护 、24h出入量 、补液量 （1000ml/d）慢滴、足量抗生素 心衰未再发，血压控制正常 1 血容量增加 2 血流动力学改变 3 心脏变化 血液稀释 生理性贫血 妊娠期卧位低血压综合征 第一产程 第三产程 第二产程 妊娠晚期，分娩期及产褥期初3日 是心脏病孕产妇最危险时期， 极易发生心力衰竭！ 无病史 1 病史 2 总原则 加强产前检查 决定是否妊娠 监测心功能、防治心衰 Ⅰ类：奎尼丁、利多卡因：相对安全。