表格一申请与授权-thesecondopinion.PDFVIP

（請用英文填表） 表格一： 申請與授權 此授權書適用于一切與 the Second Opinion 有關的醫療記錄 、資料和資訊 。 我要求一個關於我癌症診斷的 Second Opinion(第二建議) 。在此文件簽名之後 ，我 將授權 thesecondopinion 分享使用我有關醫療記錄 ，以便讓他們能給我的醫生向 我提供會診服務 。我也授權 thesecondopinion 和與 thesecondopinion 有合作關係 的醫生和專家享用有關資料 。 我明白 thesecondopinion 的相關工作人員會看到我以前的治療記錄 ，但這些員工 只會把我的記錄分發給那些向我提供第二個建議的醫生和專家 。我所有的資料都將 會保密 。此授權書同樣也適用於任何在我與專家小組會面那一天帶來的更新資料與 資訊 。 我也授權 thesecondopinion 向我和我的醫生提供一份第二意見的跟進信件 。而且 我也將會在專家小組會面的那一天指定我的醫生 。 我明白 thesecondopinion 不收服務費 ，但作為非營利性組織 ，thesecondopinion 同樣接受可以用來抵扣稅款的募捐 。 我明白我可以在任何時間以書面形式取消此授權書 。 此授權會在下面顯示的日期一年之後 、或在我決定取消授權時作廢 (以較早的日期 為准) 。 病人的簽名: _____________________________________ 日期: _____________________________________ 地址: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 電話號碼: ______________________________________ 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 415.775.9956 ph 415.346.8652 fx (請用英文填表) 新病人醫療表格 — 表格二 名字 : 生日 : 性别 : 電子郵件 : 電話號碼 : 住址電話 手提電話 地址 : 縣 : 連絡人（如果不是病人本人） 連絡人電話號碼和郵寄地址 癌症類型 : 你是什麼時候被診斷為患有癌症 ？ 你之前有沒有收到過 Second Opinion （第二建議）? 若有，何時，何處? 你有沒有打算爭取別的意見 ？ 若有，何時，何處? 我會需要口譯服務 。 什麼語言? 你如何知道我們的? 你為什麼想要第二意見? 請簡短地告訴我們你至今的癌症診斷和治療情況, 這會説明我們決定專家小組評估時需要什麼記錄。 表格三 (請用英文填寫這個表格) 病人健康資料發佈表格 我特此授權