演练之检讨与改进.pptVIP

* 問這些問題需要技巧嗎？ Basic data Chief complaints Present illness Past medical history Social and personal history Allergic history Family history Review of systems * The Calgary-Cambridge observation guide to the consultation 開始進行面談 收集資料 建立關係 解釋和計劃 結束面談 * 痛的位置 左上腹痛：胰臟疾病、位於大彎的胃潰瘍、脾臟病灶、左腎周圍的疾病及結腸的脾彎段的病灶所致 急性腎盂腎炎及輸尿管腎盂交接處阻塞：同側背部肋骨與椎骨間的疼痛，但有時會痛至上腹部 輸尿管的疼痛：放射至睪丸或大腿 子宮病灶：下腹中央疼痛 骨盆腔內病灶：疼痛可放射至背部 * 痛的特質 包括切割或刺傷引起的尖銳痛、有節律地時好時壞的壓榨性絞痛、脹悶的鈍痛等 食道炎：燒灼痛 消化性潰瘍：被咬噬的鈍痛 腸阻塞：絞痛或脹痛 闌尾炎：絞痛或持續恆定的鈍痛 膽或腎結石：持續的疼痛 膽囊炎：像被壓榨的痛 急性胰臟炎：被貫穿或悶痛 腎結石：尖銳痛 * 痛的強度 急性腹痛的強度不難評估，下列為常見狀況的疼痛程度： 極嚴重：消化性潰瘍穿孔、急性胰臟炎、腎結石 嚴重：腸阻塞、膽囊炎、闌尾炎 中度：消化性潰瘍、腸胃炎、食道炎 0 10 Pain Scale * 痛的強度 主動脈剝離（aortic dissection）：晴天霹靂，被撕裂成兩半 慢性腹痛的嚴重度較難評估，因為多已混入一些心理因素而干擾對痛覺的感受度，宜以間接的方式詢問，如果腹痛並不影響睡眠及日常生活，便應不太嚴重 * 發病時之模式及病程 消化性潰瘍：常在每日的特定時間發生，特別是清晨早餐前，而且是間歇性地痛 胃癌：痛的歷史要比消化性潰瘍短，但痛卻是持續的，開始時痛得不嚴重，但卻會慢慢惡化 急性胰臟炎：急性發作，痛得持續 慢性胰臟炎：慢性或復發性痛 膽石絞痛：急速發起，數分鐘內達成最痛的程度，一至數小時後漸漸緩解，常會復發 急性膽囊炎：開始時疼痛逐漸加劇，有時一小時內到達最痛，有時卻要數小時，痛的時間比膽石絞痛久 * 發病時之模式及病程 急性憩室炎：開始時疼痛緩緩發生 急性闌尾炎：開始時在肚臍周圍﹝有時在上腹﹞輕度疼痛，然後逐漸嚴重﹞ ，也會呈痙攣性疼痛；經數小時或更久，便在右下腹呈現持續而更為嚴重的疼痛 小腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，在腸道活動力受損之後疼痛反而減輕 大腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，較小腸阻塞輕微 腸道缺血：開始時突發痙攣性疼痛，然後是持續的疼痛 * 發病時之模式及病程 急燥大腸症候群：慢性疼痛，最痛在餐後，尤其是在晚上 發作快速，數分鐘達到最痛疾病：消化性潰瘍穿孔、腹主動脈剝離、腎結石、子宮外孕破裂 發作頗快，10至60分鐘到達最痛的疾病：急性胰臟炎、腸阻塞﹝但疼痛為陣發性﹞、腸繫動脈阻塞、部分急性膽囊炎病例 發作緩慢，要經過數小時才到達最痛的疾病：急性闌尾炎、憩室炎、腸繫靜脈阻塞、部分急性膽囊炎病例 * 誘發因素 子宮內膜異位：月經 急性間歇性紫質症：藥物如barbiturates 急性胰臟炎：類固醇、四環黴素、利尿劑、高血脂、酒精 消化性潰瘍穿孔：NSAIDs 腸阻塞：手術、腫瘤、憩室炎 * 加劇因素 消化性潰瘍：NSAIDs、暴飲暴食、某些抗生素 胃癌：食物 急性胰臟炎：進食、平躺 慢性胰臟炎：大量喝酒、油膩食物 急性膽囊炎：抖動、深呼吸 急性闌尾炎：活動身體、咳嗽 腸阻塞：進食 食道炎：平躺、腹部用力 * 緩解因素 消化性潰瘍：進食、喝胃乳 急性胰臟炎：身體前傾 急燥大腸症候群：放屁或解大便 腸阻塞：嘔吐後或鼻胃管抽氣 * 伴隨症狀 噁心和嘔吐會發生於許多狀況，外科狀況常是先有腹痛再發生噁心嘔吐，非外科狀況則是相反 腹瀉常見於非外科疾病，但有一個特例，就是急性闌尾炎─也可伴隨腹瀉，易誤以為是急性腸胃炎 * 伴隨症狀 缺血性大腸炎：老人、急性左腹痛、便血 大腸腫瘤或發炎性腸病：慢性腹痛 + 便血 腸阻塞：急性腹痛 + 急性便秘 急燥大腸症候群：慢性腹痛 + 慢性便秘 癌症：體重減輕、厭食、病理性骨折或骨痛 感染：發燒﹝較後期才發燒的腹痛：憩室炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎﹞ 肝膽胰疾病：黃疸 * LQQOPERA是很有用的 * Past Medical History 陳述疾病、傷害、意外、手術及住院史等 順序 ： 活動性—依照對身體影響的嚴重度排序 非活動性 內容 診斷時間、地點、證據 治療及效果 併發症 危險因子、伴隨狀況