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风湿免疫科常见疾病诊疗常规第一节 类风湿关节炎【临床表现】1．关节表现：(1)晨僵(2)关节痛及压痛(3)关节肿胀(4)关节畸形(5)关节功能障碍2．关节外表现(1)类风湿结节(2)类风湿血管炎(3)肺：可表现为肺间质病变，结节样病变及胸膜炎。(4)心脏：最常见为心包炎，可出现少量心包积液。(5)胃肠道：较少出现。可有上腹不适，食欲下降等消化道症状。(6)肾脏：较少受累。长期的类风湿关节炎可并发肾脏淀粉样变。(7)神经系统：颈椎受累，可表现双手感觉异常、肌力减弱、腱反射亢进、病理反射阳性。周围神经受累，可出现多发性单神经炎的症状。(8)血液系统：较多见，可有小细胞低色素性贫血，中性粒细胞和血小板的减少。(9)并发干燥综合征。【入院常规检查】1．血、尿、便常规2．血液生化检查包括：肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶谱、血钙、磷、镁等3．肝炎病毒4．心电图5．胸正侧位CR或肺CT6．肝胆脾彩超【确定诊断所需的辅助检查】1．风湿三项 、抗CCP抗体2．血沉3．抗核抗体谱4．免疫球蛋白5．补体C3、C46．关节X线检查：以手指及腕关节的X线片最有价值。7．B超：对判定关节腔积液很有帮助【诊断】美国风湿病学院1987年的诊断标准：1．晨僵持续至少1小时（每天）（≥6周）2．有3个或3个以上的关节肿（≥6周）3．腕掌指、近指关节肿（≥6周）4．对称性关节肿（≥6周）5．有皮下结节6．手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）7．类风湿因子阳性（滴度＞1:20）有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。【ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统（6分可诊断）】项目分数关节受累情况（0-5分）1个大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3大于10个关节（至少1个小关节）5血清学（0-3分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少一项高低度阳性（3倍）3滑膜炎的病理（0-1分）小于6周0大于等于6周1急性时相反应物（0-1分）CRP和ESR均正常0CRP或ESR增高1【鉴别诊断】1．强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，以非对称的下肢大关节炎为主，极少累及手关节。骶髂关节炎具典型的X线表现。有家族史。90%以上HLA-B27阳性。血清RF阴性。2．银屑病关节炎：多发生于皮肤银屑病变后若干年，累及远端指关节处更明显，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。3．骨性关节炎：多见于50岁以上者，以活动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点，血清RF阴性。【治疗方案】1．一般性治疗：急性期、发热以及内脏受累的患者应卧床休息。在恢复期可进行关节功能锻炼，理疗等。2．药物治疗：(1)非甾体抗炎药（NSAID）①普威：每日剂量为0.2，分2次口服②西乐葆：每日剂量为0.4，分1～2次口服③双氯芬酸：每日剂量为75～100㎎，分3次服用④奥贝：每日剂量为100㎎，1次口服⑤莫比可：每日剂量为15㎎，分1～2次口服(2)慢作用抗风湿药①甲氨喋硷（MTX）每周剂量为7.5～20㎎，以口服为主（一日之内服完），亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后多能恢复。②柳氮磺吡啶：每日剂量2g，分2次口服，对磺胺过敏者禁用。③雷公藤总甙：每日剂量为60㎎，分3次服用。不良反应：对性腺有毒性作用、出现月经减少、停经、精子活力及数目减少。皮肤色素沉着，肝损害，胃肠道反应等。④硫唑嘌呤：每日剂量100㎎，分2次口服。病情稳定后改为50㎎维持，副作用有骨髓抑制及肝、肾功能损害。⑤环磷酰胺：静脉冲击疗法：每平方米体表面积用药0.75～1.0g，每日一次，症状控制后延长其间歇期。也可200㎎，隔日一次，静脉注射。口服100㎎，每日1次。本药毒副作用较多，包括骨髓抑制，性腺抑制，胃肠道反应，肝损害，出血性膀胱炎等，用药期间大量饮水以预防膀胱炎。⑥抗疟药：羟氯喹200mg/d，bid。可能导致视网膜损害。⑦环孢素：每日剂量为每公斤体重3～5㎎，一次口服。不良反应为血肌酐和血压升高。⑧帕夫林（白芍总甙）：一种中药免疫抑制剂，每日剂量为1.8g分3次口服。可有一过性谷丙转氨酶升高。⑨爱若华：一种新型的免疫抑制剂，每日剂量20㎎，1次口服。(3)糖皮质激素：适用于有关节症状或关节炎症状明显，应用非甾体抗炎药或慢作用抗风湿药治疗无效的RA患者。常用药物为泼尼松，每日剂量为30～40㎎，一次口服，症状控制后递减，以每日10㎎维持。服用期间宜每日服药，隔日服用疗效差。须注意激素的副作用。(4)生物制剂①TNF-α拮抗剂起效快，抑制骨破坏作用明显，总体耐受性好。依那西普25mg/次，皮下注射，每周2次；或50mg每周一次。英夫利昔单抗3mg