规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷PPT课件.ppt

让病案真正作为法律依据而发挥它应有的法律效应。 《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年， 《医疗机构病历管理规定》第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 * * * 大家 法院据此判令医院赔偿王先生护理费及精神损失共计8万余元。 2003年4月，王先生再次转入这家医院治疗，入院时诊断为“脑梗塞后遗症”。 2004年1月7日，王先生因“呼吸衰竭、痰窒息、坠积性肺炎、脑血管病后遗症”而死亡。 * 患者家人认为，王先生之死是因为医院长期滥用抗菌素，恶意性救治，再次把医院告上法院，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金等83万余元。 医院方面称，王先生的死亡系病情的自然发展，医院的治疗不存在任何过错。 * 并向法院提出医疗事故鉴定申请，但王先生家人拒绝鉴定，理由是病历没有按规定封存。 未封存病历发现涂改痕迹,随后，法官在医院提交的这份病历资料中，发现了多处记载错误，如患者的姓名、年龄、抢救时间，并且发现一张心电图单有涂改痕迹。 * 法院最终认为，由于医院未封存病历，导致病历被涂改等原因，导致医疗事故鉴定不能正常进行，故医院应承担主要责任， 判决该医院赔偿患者家属医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等36.5万余元。 * 案例10、（出具虚假报告 被判刑） 某县医院一医生收受他人红包，竟然出具虚假报告单导致伤者延误医治而死亡。 法院审理查明，被告人王某系某县医院放射科医生。 2002年12月21日晚，某镇12岁女孩小莉（化名）在街上行走时被一辆三轮摩托车撞倒。 * * 当晚，小莉被送往县医院接受CT检查。当班医生王某在收受肇事车主200元红包后，出具了一张“颅内未见血肿或脑挫伤及颅骨骨折”的虚假报告单， 并建议将伤者转院医治。 * 小莉被送回镇医院治疗，医生受报告单误导而未采取及时有效的抢救措施。 小莉于次日 凌晨死亡。 * 法医鉴定表明，小莉系“因颅脑损伤颅内出血死亡；” 市医学会技术鉴定结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担全部责任。 法院审理认为，被告人王某身为医务人员，工作中违反医院规章制度， * 收受他人现金，出具虚假报告单，导致就诊人未能得到有效救治而死亡，其行为已构成医疗事故罪。 某县法院一审以医疗事故罪判处这名医生有期徒刑两年，并赔偿死者家属7000余元，医院承担连带赔偿责任。 * 《侵权责任法》与病历有关的推定过错，“推定”过错不是认定 ，医方仍有反诉机会。 对医疗损害赔偿纠纷案子而言，主要证据就是病历资料。 《侵权责任法》第58条中，“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，” * “伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构有错的规定，实际上是对证据保全、固定所做的要求。 病历资料的证据保全通过病历复印和封存达到。住院病历资料掌握在院方手中，封存后也由医院保管。 * 医方在保存和提供病历资料的时候应该注重几个细节问题： 如患者提出要求复印和封存病历时，医方不予复印和封存属“隐匿”行为； 封存病历时要注意封存全部，否则在鉴定或向法院举证过程中提出，很大程度上不会被患方认可； * 如果医院出于一些原因，比如病历被盗、病历损毁等无法向法庭提供病历，也可能被理解成“拒绝提供”。 作为证据，一定要符合证据的三个特点：真实性、合法性、关联性。 在医疗纠纷中，重要证据的病历更要达到“完成及时、书写完整和规范”的要求。 * 所谓“伪造”就是对原始病历的改动或者替代。 “篡改”是对原始病历的涂改、添加。 “销毁”是病历原件遗失或者被人为隐 匿——应注意。 * * 二 、防范措施 * 1 认真学习有关的法律、法规和部门规章、 诊疗护理规范、常规，增强法律意识。 2 对病案实行质控检查。 3 加强对病案的管理。 （一）认真学习有关的法律、 法规和部门规章，诊疗护理 规范、常规。 如：《民法通则》、《民事诉讼法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》、 * * 《 临床技术操作规范》、 《医院工作制度》、《各级人员职责》《医德规范》等，做到知法、懂法、依法执业、依法维权、依法规范医务人员的医疗行为和道德规范，重视从法律的角度正确认识赋予自己的权利与义务。 * * 病案的各项过失都有可能导致医务人员或病案管理人员负有行政责任和法律责任。 同时也会给医院带来巨大的经济损失。所以，加强医务人员的法律教 育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。 * 让患者明白自己的病情，知道该做的检查项目，知道可能出现的医疗风险和影响疾病好转的因素。 并将告知的内容真实地记录在病历上 并由患者或家属签字这很重要，这不仅能保护医护人员和病人双方的利益，也可使患者对病情有更