非计划再次手术监管措施.docVIP

XX医院 非计划再次手术监管措施 各科室： 为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率。特制定“非计划再手术”管理措施，下发至各科室，望认真贯彻执行。 一、实施要求 1、非计划再次手术的定义：指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 2、非计划再次手术由医务科监督管理。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 3、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。 4、非计划再次手术由科室（副）主任或主诊组长组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 6、实施非计划再次手术的科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医务科，同时按照不良事件的有关规定进行上报。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等）,再次手术的医师，由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 7、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的科室在术后三个工作日内，必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术上报表》上，在该非计划再次手术发生后一周内，将上报表上交医务科备案。 8、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 二、加强组织领导 成立督导管理领导小组，黄启坤副院长任组长，翟喜成、郑翔鹏、万继平、田桂珍任成员。领导小组下设办公室，负责该项工作日常督导检查，办公室成员名单如下： 组长： 成员： 三、奖惩措施 1、医务科每季度对该季度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。 2、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，按照院发文件处理。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，按照院发文件处理。 3、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。 本措施自发布起执行。 附件：一、非计划再手术管理流程 二、非计划再手术审批表 三、非计划再手术上报表 附件一： “非计划再次手术”管理流程 医务科总结分析反馈改进 1周内科室讨论，总结经验，填写《非计划再次手术上报表》，上报医务科 实施手术 填写《非计划再次手术审批表》上报医务科 非计划再次手术患者须经 全科或全院讨论