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重症肝炎的诊断与治疗 上海市公共卫生中心 肝病科 徐国光 重症肝炎定义 重症肝炎（severe hepatitis，SH）是一种以肝功能严重障碍为特征的临床综合征 由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死，同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征 重症肝炎进程的严重程度 肝脏功能不全（liver dysfunction/hepatic insufficiency）:是指肝细胞严重受损，肝脏功能受到重度影响而表现为明显的物质代谢和合成功能紊乱、凝血功能异常等病理生理的改变 肝脏功能衰竭（liver failure/ hepatic failure）:是为肝功能不全的终末期阶段，机体处于严重的失代偿状态，临床上可出现深度黄疸、凝血机制障碍、意识改变（肝性脑病Ⅱ度或以上）等，预后极其险恶，易并发多脏器功能衰退而导致死亡 重症肝炎的病因 嗜肝病毒: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒 损害肝脏药物及有毒物质：醋氨酚、异烟肼、利福平、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫 重症肝炎的病因 代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷 缺血缺氧： Budd-Chiari综合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 自身免疫性肝炎 其他：肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁、创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝、 Reye综合征等 不同地区病因的差异 导致重症肝炎的病因在不同地区之间存在着很大的差异，查明病因有助于去除病因和判断预后 欧美发达国家: 损害肝脏药物使用（醋氨酚），丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝脏功能衰竭的最重要原因 亚洲地区: 主要病因为嗜肝病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染约占85%，其次为药物性和其他病毒感染 重症肝炎命名的历史变迁 过去30余年对重症肝炎命名不断进行修正，但各国间仍存有很大争议；对其分类也未达成共识，且时间界限上互不衔接，易造成混淆 1944年，Luckd提出致死性流行性肝炎(fatal epidemic hepatitis) ，2年后他与Mallory将其进一步分为暴发型(fulminant form)和亚急性型(subacute form)，发现相对应肝组织改变，大块肝坏死( massive hepatic necrosis)和亚大块肝坏死(submissive hepatic necrosis) 重症肝炎命名的历史变迁 1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）的概念，其由严重肝病所致（原先无肝病），首发症状出现后8周内发生的肝性脑病。此诊断名称和定义至今仍被作为经典引用 1986年英国Gimson建议采用急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）命名替代暴发性肝衰竭，并补充了起病后8 ~ 24周间发生的肝性脑病者，称之为迟（缓）发性肝衰竭（late onset hepatic failure,LOHF） 重症肝炎命名的历史变迁 同年法国Bernuau则将AHF范围扩大到无肝性脑病者，添加血浆凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和凝血因子Ⅴ(前加速素)正常值50%以下，并将急性肝衰竭定义为迅速进展的肝细胞功能损害。如黄疸出现2周内发生的HE称暴发性肝衰竭（fulminant liver failure, FLF），黄疸出现2~12周发生的肝性脑病则称亚暴发性肝衰竭（subfulminant liver failure, SFLF） Sherlock将慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者命名为慢性肝病急性发作（慢加急，acute-on chronic，AOC），以后则被延伸应用到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭 重症肝炎命名的历史变迁 1993年英国O‘Grady建议急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）因从临床出现黄疸至发生肝性脑病时间界限来区分，分别以7d以内出现肝性脑病者称为超急性肝衰竭（hyperacute liver failure, HALF）、8d ~ 4周出现者列入暴发性肝衰竭（fulminant liver failure, ALF），4 ~12周出现者归属于亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF） 法国学者持有不同看法：①认为肝性脑病并非肝衰竭诊断的唯一指标，除肝衰竭外的多种原因都可引起意识障碍；②急性肝衰竭既用于疾病诊断的总称，又用于分型，易引起混乱，值得进一步商榷 重症肝炎命名的历史变迁 作者（年代） 命名