早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积教学教材.pptVIP

早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积parenteral nutritionassociated cholestasis(PNAC) 概 述 胃肠外营养： 当患儿不能耐受经胃肠道营养时，需由静脉输入各种人体所需营养素以满足机体代谢及生长发育的需要，称为胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）。 1968年Dudrick首次报道经中心静脉营养救治1例先天性肠闭锁患儿获正氮平衡以来，PN在新生儿，尤其是早产儿中得到了广泛应用，为危重新生儿提供了生存的机会，使其生存率明显提高。 1971年Peden等报道了1例接受全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）治疗的早产儿，临床出现肝肿大伴有明显肝功能损害，尸检病理表现为肝内胆汁淤积、胆管扩张，并出现早期肝硬化表现，首次提出PN治疗引起肝胆并发症问题。 PN伴发的肝胆并发症主要有胆汁淤积、肝脏脂肪变性、胆泥及胆石形成，其中早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC）最常见。 胆汁淤积： 是指各种原因引起的胆汁生成、流动障碍，导致胆汁不能正常进入十二指肠，从而引起肝损伤及严重病症。 早产儿PNAC： 是指持续接受PN超过14天，临床出现黄疸、肝脾肿大和/或大便颜色变浅等症状，肝功能显示天冬氨酸转移酶、丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高，血清直接胆红素＞25.6～34.2μmol/L（1.5～2mg/dl）,以及总胆红素升高等，并排除其他已知原因如病毒感染、代谢异常、消化道畸形等导致的胆汁淤积。 PNAC与出生体重的关系 —————————————————— 出生体重 PNAC的发病率 ———————————————————————— 1000～2000g 15% ＜1000g 50% ———————————————————————— 出生体重越低，PNAC发生率越高。 PNAC发生率与接受PN时间的关系 ————————————————————————— 应用PN时间 PNAC发生率 ————————————————————————— 2个月以上 50% 3个月以上 90% ————————————————————————— 由此可见，接受PN时间越长，PNAC的发病率越高。早产儿接受3个月以上胃肠外营养，其终末肝病的发生率高达90%。 PNAC与禁食时间长短的关系 研究显示，禁食时间长达1周者PNAC发生率达80.8%，随着禁食时间的延长PNAC的发生率明显增加。 PNAC的发病机理 （一）早产 1、早产儿肝酶系统发育不成熟，肝脏对胆盐的摄取及处理能力较弱； 2、早产儿胃肠道粘膜屏障功能弱，免疫系统发育不成熟，易发生肠道菌群移位，导致细菌过度生长，刺激肝脏库普弗细胞释放细胞因子，使肝细胞及肝、胆管细胞受损。 （二）缺乏胃肠道刺激 1、接受PN的患儿不能耐受经口喂养，缺乏有效的肠道刺激，肠道黏膜萎缩、形态破坏，屏障功能减退； 2、各种胃肠激素及胆囊收缩素分泌减少，致胆囊收缩力下降，胆汁酸的肠肝循环减慢，从而引起胆汁淤积； 3、胃肠道激素水平降低还可造成肠淤积，继发肠腔内菌群失调、细菌移位，导致内毒素血症，介导多种炎症介质和细胞因子的合成，使肝细胞及肝胆管受损，也可引起胆汁淤积； 4、由于患儿禁食可引起胆盐池减少，使胆汁流动减少而致胆汁淤积。 （三）不恰当的PN及营养成分失衡 1、高热卡：PN热卡过高使肝脏内水分、糖原和脂肪沉积增加，从而引起肝细胞肿胀，胆管堵塞，导致胆汁淤积。有研究显示，随着摄入热卡的降低，PNAC的发生率明显下降。 2、氨基酸：输入氨基酸的量和成分与PNAC的发生有关。PN溶液的肝毒性可能与酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等必需氨基酸缺乏有关。 牛磺酸对早产儿是一种重要的氨基酸，与多种肝酶的活性有关，同时是新生儿体内主要的胆汁酸结合物，其可促进胆汁流动和防止石胆酸的毒性，缺乏牛磺酸可引起PNAC。 3、脂肪乳剂：PNAC的发生与脂肪乳摄入量有关，在一项有关PN的回顾性研究中，将44例PN＞2周的低出生体重儿按是否发生胆汁淤积分为两组，分别统计其脂肪乳摄入情况。结果显示，发生胆汁淤积的患儿平均每日脂肪乳摄入量比未发生者高20%。该资料表明，脂肪乳平均每日用量及累积用量是PNAC的危险因素，这与过多脂肪引起肝脏脂肪变性、肝功能损害及脂质过氧化反应产生