质量安全事故.pdfVIP

质量安全事故 案例一： 宇松铁路工程质量事故 2011年10月20日，某单位承建的新建靖宇至松江河 铁路因讨薪、合同纠纷及现场质量管理问题被媒体曝 光，根据铁道部实体质量钻芯检测结果，认定为重大工 程质量事故。共造成经济损失800余万元。 桥墩拆除后的照片 事故原因 宇松项目部质量管理体系不健全、管理人员不到位、管理责任不落实、现 场监管不得力、过程控制不严格、问题整改落实不到位，特别是对分包队伍偷 工减料、恶意降低工程质量标准的行为，制止不力、处罚不严。主要管理人员 把关不严，对分包队伍故意降低质量标准、蓄意敲诈勒索行为不敏感，缺乏应 对措施；对由此引起的经济纠纷问题，心存侥幸，搪塞拖延，导致事故发生。 一是资质审查不严格，引进了素质低下的 “一包”队伍；为后来发生质量 问题埋下隐患。二是管理失控、造成工程二次分包的事实；推动问题 （亦为企 业内部质量事故）转化为事故的主要诱因，并同时暴露出事实上的违法转包问 题。三是因过程控制存在漏洞、造成工程质量问题事实存在；是将自认为的质 量缺陷转化为事故的根本原因。四是采取措施不到位，落实不到位、施工过程 质量问题没有及时和彻底得到改正。如此缺陷逐渐累积成为事故升级和性质转 化的先决条件。五是项目在分包转包诱发群体讨薪不稳定事件和经济纠纷等法 律问题出现后未及时得到有效处置；各类管理问题的不断聚积为事故彻底暴露 蓄积能量。六是媒体介入后、项目及利益攸关方重视不够，工作不到位，虽采 取了措施，未取得实质效果；成为事故暴露的直接原因。七是项目施工质量等 方面长期存在问题，不及时报告股份公司，直接造成事故性质升级，社会影响 扩大。 该项目在管理实施过程中还存在下列问题：一是项目施工不 到三年时间，多次更换项目经理。二是配置该项目的管理人员普 遍年纪较轻，阅历不深厚，对风险的辨识与把控能力相对较弱。 三是受多种因素影响对 “一包”队伍管理处于失控状态。四是由 于环境复杂、问题不断等原因，项目团队情绪波动大，上级对此 认知不足，激励机制不到位。五是项目管理基础薄弱，技术础资 料缺失严重。 由于以上关键环节出现严重偏差，加之项目部对现场管理及 上级对项目部的管理均不到位、制定的措施得不到有效落实。导 致了这起不该发生的或早应在企业内部解决的质量缺陷逐步升级 为重大质量安全责任事故。 案例二： 成都地铁1号线南延线土建1标华广区间右线质量 事故 某单位承建的成都地铁1号线南延线首期工程土建 1标华阳站～广都北站区间工程，右线盾构机自始发至 56环处，管片偏差严重超限 （竖向+2010mm，水平 +52mm），直接经济损失273万余元 （详见附件2），构 成工程质量一般责任事故。 事故调查组认定：这是一起因项目测量人员在进 行盾构隧道测量自动导向系统 （VMT）计划线导入作业 过程，未进行认真辨识即输入错误数据文件；且输入 后未进行复核即应用于盾构机推进作业；相关管理人 员在盾构掘进过程中未全面检查VMT中的高程数据等信 息；盾构机操作人员未认真履行盾构机状态监控职 责；现场技术人员未按规定进行人工复测导致的工程 质量一般责任事故。