ERAS在结直肠外科中实际应用.ppt

* * ERAS 在结直肠外科的应用 江山市人民医院外科 饶坚忠 ERAS：The Enhanced Recovery After Surgery 促进术后恢复综合方案 FTS： Fast Track Surgery 快速康复外科 简史 1999年丹麦胃肠外科医生Henrik Kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者 2001年率先提出FTS (fast track surgery)概念 2001年欧洲五国成立ERAS合作组 2005年ESPEN提出统一规范的ERAS方案 在许多外科手术病人中取得了成功 （腹腔镜肾切除、关节成形等） 应用成功典范---结直肠外科 ERAS 是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道功能恢复和机体早日康复、减少并发症、缩短住院时间。 它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。 结直肠癌治疗现状 结直肠癌患者术前准备时间长 围手术期应激状态明显 术后胃肠道功能恢复慢 术后并发症多见 ERAS 目标 通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，控制住院费用和时间，促进早日康复。 ERAS 内容 (1)术前准备方法的改进； (2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激； (3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。 老年患者 74例（年龄70岁）实施结直肠手术 84%患者手术当天口服液体 ， 86%患者术后第一天进食固体食物 排便：平均术后2天 12 例(16%)有局部并发症 其中： 2例 (3%)吻合口漏 9名例 (12%)有全身并发症 1名例（1.5%）死亡 术后第5天出院（90％可信区间 4-6天） Scharfenberg M, et al. Int J Colorectal Dis. 2007;22(12):1469-74. 入选标准 需实施结直肠癌择期根治性手术患者 年龄20～80岁 没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或有心梗脑梗病史等 无既往手术史 排除标准 需急诊手术 需行联合脏器切除 既往有手术史 年龄超过80岁 合并影响病程预后的疾病 ERAS 和传统方案区别 对照组 ERAS 术 前 术前交流 少 详细 肠道准备 “三天药两天汤” 不用 麻醉前用药 适当应用 不用 禁食 术前晚十点禁食 不禁,术前2小时进流质 对照组 ERAS 术 中 麻醉 联合,或全麻 硬膜外为主，短效全麻 术中补液 常规补液 控制补液，需预加热 6~8ml/kg/h 抗生素应用 开始前单剂量 开始前单剂量，3h补 切口 大 小 胃管 视情况而定 不放 导尿管 放置 放置 引流 放 放或不放 对照组 ERAS 术 后 补液 2000~2500ml 1200~1500ml 预防肠梗阻、促进胃肠道动力恢复 等待自行恢复 每天2次生大黄泡茶，芒硝外敷 术后镇痛 镇痛泵 镇痛泵+口服镇痛 术后营养支持 补液，肛门排气后进食流质 术后6h口服矿泉水500ml，术后第一天起每天口服500ml肠内营养和500-1000ml流体 术后早期活动 迟 术后1天下床活动2h，以后每天6h 出院标准 严 严 随访 密切 密切 国内研究现状：南京军区总院（2006.05-2006.10） 50名结直肠癌患者（试验组21例VS对照组29例） 通气时间 2.91天vs4.26天 p0.01 术后住院天数5.80天vs9.44天 p0.01 试验组住院费用显著降低 20 587vs22 305 试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质量丢失值较对照组明显减少 并发症：7例（3例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，2例肺部感染）vs 7例（1例尿路感染，2例腹泻，1例深静脉血栓，2例肺部感 染，1例肠梗阻） 试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖 、胰岛素抵抗水平较对照组显著降低 柳欣欣,江志伟，汪志明等 肠外与肠内营养. 2007 Jul；14（4）：205-208 ERAS具体措施 1. 术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。 2. 术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中肠镜定位的患者应用 针对肠道准备的研究 大样本，n＝1454 11篇文章的总结 肠道准备与否并不能防止吻合