上消化道出血--PPT教材.pptVIP

上消化道出血;定义：消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。(上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括口腔、咽、食管、胃及十二指肠上段空肠等部位的出血)。 国外资料显示，上消化道出血的患者约占年均总住院人数的0.1% ,其病死率接近10%。国内目前尚无相关资料。;屈氏韧带：解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧 ，空肠起始部。;发病原因： 食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占50%左右； 食管胃底静脉曲张破裂出血,占20% ～25%，病情凶险，死亡率高; 贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%; 血管病变,占2%～3%; 肿瘤,占2%～5%。 ;临床表现 呕血 黑粪或柏油样粪便 消化道大量出血导致急性周围循环衰竭 氮质血症 发热 贫血及血象变化; 1、呕血 急性大量出血多数表现为呕血 。出血部位在空肠屈氏韧带以上时，临床表现为呕血。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色 ；如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色 。;2、黑粪或柏油样粪便 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上消化道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 ;4、氮质血症--血中尿素氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高，称氮质血症。正常人血中NPN为25~35mg%,其中尿素氮为10-15mg% 。 按发生机制分： A.肠源性氮质血症 B.肾前性氮质血症 C.肾性氮质血症 ;5、发热 大量出血后，多数病人常在24h内出现低热。原因是由于消化道出血后，血容量减少、血液分解产物吸收、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍。要注意有无其他发热因素存在。;6、贫血及血象变化 出血早期可无明显变化，3-4h后出现贫血，24-72h后红细胞稀释到最大限度。上消化道大量出血2-5h，白细胞计数升达10-20x10e9/L。;7、体征 A、消瘦，左锁骨上淋巴结肿大、上腹部包块多见于胃癌； B 、蜘蛛痣、脾大、腹水多见于肝硬化门脉高压胃底食管静脉曲张； C、黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血成条块状提示肝外胆道出血； D、皮肤黏膜出血提示有全身性疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症。; 上消化道出血的 诊断与鉴别诊断;（一）上消化道大量出血的早期识别 　　 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时需要进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。 　　 ; 消化道出血检测 　　 上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。; 呕血与咯血的鉴别诊断;（二）出血部位的判断 呕血提示上消化道出血， 黑便大多数来自上消化道出血， 血便大多来自下消化道出血。 ;（三）出血量的评估 上消化道出血量5ml时，粪便隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。250~300ml,可出现呕血。 出血量400-500ml,一般不引起全身症状； 500ml,可出现头晕，出汗，乏力，心悸等。 短时间出血量800-1000ml或循环血量20%，可引起休克症状、失血性贫血、氮质血症等。 ;上消化道出血程度分级标准 失血量（ml,%) 750ml(15%) 750-1500 1500-2000 2000 (15-30%)