中医、中西医病历书写最基本要求.pptVIP

2010.05.09.09:15 麻醉术前访视记录 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、 与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱。 麻醉医师签字并填写日期 格式举例: 麻醉记录单 科别: 床号: 住院号: 日期: 第 页 姓名: 性别: 年龄: 体重: Kg 脉搏: 呼吸: 血压: 病人情况：优 中 劣 危 急(优中劣危) 精神状态:一般 紧张 烦燥 昏迷 术前特殊情况: 术前化验结果: 术前诊断: 拟行手术方式:及日期 麻醉前用药: 麻醉观察记录: 【各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、 麻醉期间特殊或突发情况及处理记录;可为图表式】 麻醉剂:诱导: 维持: 麻醉开始: 终止: 麻醉方式： 手术开始: 终止: 插管: 术中输血补液: 10%GS ml, 术中诊断： 实施手术： 5%GS ml,5%GNS ml, 盐水: ml 手术者: 手术护士： 右旋: ml,代血浆: ml, 全血: ml 麻醉医师: 巡回护士： 其他: ml,平衡液: ml,胶体: ml 格式举例: 手术记录单 科别: 住院号: 日期: 年 月 日 姓名: 性别: 年龄: 病室: 床号: 主管医师: 术前诊断: 术中诊断: 手术名称: 麻醉方法: 手术经过: 术中出现的情况及处理: 手术日期: 手术者签名: 助手签名: 格式举例: 格式举例: 手术清点记录单 科别: 住院号: 病室: 床号: 手术间: 患者姓名: 性别: 年龄: 入室时间: 年 月 日 时 分 手术名称: 手术日期: 年 月 日 时 分 术前诊断: 术前评估: 术中记录: 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对:….. 名称 术前 关闭前 关闭后 名称 术前 关闭前 关闭后 方沙 缝线 小纱布 带针线 缝针 刀片 术后记录: 备注: 手术器械护士签名: 巡回护士签名: 格式举例: 昆明卫生职业学院 ——中医教研室 昆明卫生职业学院 ——中医教研室 昆明卫生职业学院 ——中医教研室 昆明卫生职业学院 ——中医教研室 中医、中西医病历书写基本要求 门诊初诊病历记录 主诉：要求同住院记录。 现病史；围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。 既往史；重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。 体格检查；记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科 情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查；记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断；中医诊断 ： 疾病诊断 证候诊断 西医诊断：疾病诊断 诊疗措施；1、中医治疗（方剂、中成药