二十项核心制度知识培训演稿.pptVIP

病历书写基本规范与管理制度 (四) 底栏填写： 1.体重、血压、身高入院当天应有记录，入院后测量体重、身高，血压测量的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周应测量、记录一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内写“平车”或“卧床”。 2.大便记录，每24小时记录1次，无大便记“Ｏ”，大便失禁或人工肛门以“※”表示，灌肠以“E”表示。 3.特殊情况需记录大便量时以斜线区分，斜线上为大便次数，斜线下为大便量。 4.小便记录：每24小时记录1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“※”表示。 5.输入液量根据医嘱和病情需要填写。 6.入量和出量，根据医嘱和病情需要填写。 (五) 体温、脉搏曲线绘制 1.按规定每天为病人测量体温、脉搏、呼吸2次。 2.异常体温在37.1℃-38.5℃之间者，每天测量4次，至正常三天后改为每天测量2次。 3.体温在38.6℃以上者，每4小时测量一次，至正常3天后改为每天测量2次。腋温≥38.6Co要有降温标识。 4.体温用蓝笔蓝“×”绘制 (腋温)。 5.高热物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○”表示，升高向上、降低向下，红虚线垂直相连，若降温后体温不变，应在降温前体温蓝“×”外以红“○”表示。 6.若体温不升，用蓝钢笔在35℃线下顶格竖写“不升”，体温前后仍相连。 7.若24小时内测量体温超过6次，记录在护理记录单上。 8.若病人请假或不在病房，在35℃以下相应时间栏内，用蓝钢笔竖写“病人不在”，前后体温仍相连。 9.脉搏用红点表示，心率以红“○”表示。 10.脉搏与体温重叠时，体温蓝“×”外用红圈绘制。 11.使用心脏起搏器病人，心率应以“ H”表示，红线相连，脉搏短拙心率用红“○”表示，红线相连。 12.呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上， 应在相应栏内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。 13.使用呼吸机病人的呼吸以“?”表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画“?”。 病历书写基本规范与管理制度 三、医嘱单 长期医嘱：有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内。即刻执行的在15分钟之内，临时备用医嘱(SOS)只执行一次。执行医嘱要求： (一) 处理同一时间段内多项医嘱，必须上下签名，中间拉一垂直箭头。 (二) 临时医嘱必须在15分钟内执行。长期医嘱对急、危、重病人处置时间在30分钟内，平诊病人处置时间不超过1小时。 (三) 护士不执行口头医嘱，在抢救病人需执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行，抢救结束后要求医师据实补记，执行护士签名。 (四) 药物过敏试验结果必须二人共同查看签名，二种药物过敏试验不能在同一时间进行。 (五) 执行输血医嘱必须2人核对签名。 (六) 医嘱查对本查对内容包括(一览表、病历、各项治疗、护理处置等)。 四、护理记录单(危重、一级、手术清点记录单)按照《云南省表格式护理文书书写要求的通知》执行。 手术（有创操作）分级管理制度 四、医疗机构手术权限：三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术。 五、手术审批权限 (一) 常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。 4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 手术（有创操作）分级管理制度 （二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。 （三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业 务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手 术通知单。 手术（有创操作）分级管理制度 （二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明