AKI水-钠平衡紊乱幻灯片教程.ppt

低钠的临床表现 临床表现 中枢神经系统 消化系统 轻度 厌食 淡漠 头痛 嗜睡 恶心 呕吐 中度 肌肉骨骼系统 烦躁 共济失调 意识模糊 定向力障碍 精神错乱 痉挛 深肌腱反射消失 重度 木僵 昏迷 假性球麻痹 小脑幕疝 潮式呼吸 死亡 * 查血浆渗透压和血钠：确认低渗状态； 评估脑水肿的重要症状及体征； 核实低钠血症发生时间；（48小时节点） 评估细胞外容量； 查尿渗透压，是否相应稀释； (100 mOsm/kg) or (≥100 mOsm/kg) 评判低钠血症诱因，病因学依据； 评估病人用药情况及营养； 低钠血症临床思路 HAWKINS RC: Clin. Chim. Acta ( 2003 ) 337 低钠血症诊断流程 Sabiha M Hussain et al; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 尽快纠正病因 提高血钠浓度 使用3%生理盐水合并袢利尿剂，以3-4mmol/L/h 速率快速纠正血钠浓度 ，使血钠 130 mmol/L 以上或症状消失； 慢性低血鈉症：原則上每天纠正血钠浓度8-10mmol/L，快速纠正易引起去髓鞘症候群 (ODS) ； 治疗原则 Peter Gross, Inter Med 47: 885-891, 2008 ODS 包含 机体对水、电解质平衡调节 血浆渗透压的调节 血容量的维持调节 Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108 ▲抗利尿激素（ Antidiuretic hormone，ADH） 血浆渗透压↑(280mmol/L) 渗透压感受器（+） 血容量↓ 容量感受器（+） 应激, 剧痛, 恶心, AGTII↑ ADH output↑ 肾远曲小管重吸收H2O↑ 血清钠浓度↑ 口渴中枢（+） 口渴感 有效循环血量↓、AGTII ↑ Water intake↑ ECF↑ ▲渴感(Thirst) ■血浆渗透压调节（Regulation of plasma osmolality） Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108 【ADH作用于远曲小管、集合管对水重吸收】 ADH + V2受体（远曲小管、集合管管腔膜） 膜内腺苷酸环化酶活性↑ ATP cAMP↑ 细胞内蛋白激酶激活 管腔膜上水通道蛋白（AQP2）数量↑ 上皮细胞对水通透↑ 远曲小管、集合管对水重吸收↑ 肾脏中分布AQP(aquaporins)种类： AQP1、AQP2、AQP3、AQP4 Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108 ▲心房利钠因子（ANF; Atrial Natriuretic Peptide, ANP） 血容量和血压↑ 肾素分泌↓、对抗AGT的缩血管作用、 心房心肌细胞分泌ANF 抑制Ald分泌、拮抗Ald的滞钠作用 ■血容量的维持调节（Regulation of Blood volume） ▲肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108 正常水-钠平衡及调节； 水-钠平衡紊乱分类及处理； 低钠血症分类及处理； 血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用； 高钠血症分类及处理； 水、钠代谢紊乱的分类 血钠浓度 (细胞内） 低钠血症（Hypotonic） 血钠正常（Isotonic） 高钠血症（Hypertonic） 体液容量 (细胞外） 体液容量不足（Hypovolemia） 体液容量正常（Euvolemia） 体液容量过多（Hypervolemia） 水、钠紊乱 细胞外容量指标 体重 立卧位血压 皮肤皱折 心胸比 血球压迹 中心静脉压(PVC) 总蛋白 单纯性细胞外脱水 临床表现 体重轻度? 直立性低血压 锁骨下