冠心病预防与治疗演稿.ppt

冠心病的治疗 北京安贞医院 心内科 吕树铮 冠心病的危险因素 肯定的危险因素 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 冠心病的危险因素 其他的危险因素 体力活动减少与肥胖 冠心病家族史 年龄 性别 凝血因子 高半胱氨酸血症 饮食 精神因素 冠心病的预防 一级预防：在无冠心病的人群中，防止冠心病事件 二级预防：在已患冠心病的人群中，减少随后的冠心病事件 预防原则：控制上述危险因素 一级预防 一级预防：降低血浆胆固醇浓度，包括药物治疗和改变生活方式 临床试验：  人数 TC LDL HDL TG 终点事件 非心性死亡 硝胆胺 3806 ↓13% ↓20% —— —— ↓19% ↑ 安妥明 10000 ↓9% —— —— —— ↓20% ↑ 齐非罗齐 4081 ↓10% ↓11% ↑11% ↓35% ↓34% ↑ 普伐他丁* 6595 ↓20% ↓26% ↑5% ↓13% ↓31% 不增加  终点事件是指非致死性心肌梗塞和冠心病死亡 二级预防 二级预防 ：包括饮食控制，药物和/手术干预，调整血脂的治疗能减少冠心病病人的病残率和病死率 二级预防的临床试验： MASS研究 研究目的：评价单用HMG-CoA还原酶抑制剂辛伐他丁对已知的冠状动脉粥样硬化斑的疗效。 研究对象：381位30-67岁的冠心病病人 研究方法：随机分为每日服辛伐他丁20mg或安慰剂，共4年 4S研究 研究结果： 血脂改变：与安慰剂相比，辛伐他丁使胆固醇降低25%，LDL胆固醇35%，甘油三脂10%，增高HDL胆固醇8% 终点事件：辛伐他丁组总死亡率降低30%，冠心病死亡率降低42%，未见非心血管疾病死亡增加，重要冠心病事件发生率减少34% 最新结果显示：连续长达8年的辛伐他丁治疗是安全的 调脂治疗对血管桥的影响 一项对1351例CABG术后患者的7.5年的随访研究显示 降低LDL胆固醇可延缓血管桥的动脉粥样硬化的进展， 而低剂量华发令在长期随访中却未见到明显的益处。 降脂目标 LDL胆固醇大于开始治疗 治疗目标：LDL胆固醇降低到100mmg/dl以下 调脂药物 降低胆固醇为主：他丁类 降低甘油三脂为主：贝特类 降脂药物的联合应用 冠心病的治疗 药物治疗 PTCA+stent CABG 其他 急性心肌梗塞的治疗 一般治疗： 阿司匹林 镇痛 硝酸盐 ?阻滞剂，等 再灌注治疗： 溶栓治疗 冠状动脉成形术 手术再灌注 抗凝治疗 接受溶栓治疗者 SCATI研究显示，链激酶溶栓后加肝素治疗组的病死率呈低趋势状态 未接受溶栓治疗者 肝素可以减低病死率，再梗死和血栓栓塞严重并发症的发生率 低分子肝素的应用 抗血小板治疗 阿司匹林 ISIS-2研究显示，阿司匹林降低急性心肌梗塞的病死率，而且越早应用效果越好 剂量问题 其他抗血小板药物 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 药物作用：作用于所有激活剂引起血小板聚集的最后通路， 分类： 单克隆单体abciximab(c7e3 Fab, ReoPro)， 合成肽(eptifibatide/integrilin) 肽衍生物(lamifiban, tirofiban, xemilofiban, sibrofiban, orbofiban) 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 临床试验： 在一项包含16个随机对照试验（32135患者）的荟萃分析结果显示，血小板GP II b/III a受体拮抗剂对于患者进行PCI及ACS治疗都是有益的 EPIC研究结果显示，对PTCA术缺血并发高危患者（UA、AMI），静脉注射及连续滴注Abciximab，可以显著降低终点事件发生率（死亡、MI、TLR），并将这一益处保持到了3年 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 EPILOG研究显示，abciximab与低剂量肝素的合用可以降低PTCA术后急性缺血并发症的发生，并将这一益处保持到了1年，同时没有增加出血的危险性 EPISTENT研究评价了abciximab用于择期支架置入术的效果，结果显示abciximab可显著增加冠脉支架置入术的安全性，PTCA合并使用abciximab比单独支架术更安全 ERASER试验提示abciximab不能防止支架置入术后再狭窄。 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 应用指征 AMI ACS PCI 静脉桥 复杂病变 副作用 大出血及血小板减少症是主要的 剂量的调整、用药时间、合并用药以及口服制剂的应用都有待于进一步探讨 硝酸酯类 硝酸酯的作用 能降低心室充盈压，室壁张力，减少心脏作功量，改善冠状动脉血流量 现有临床资料不能证明硝酸酯类可以降低急性心肌梗塞的病死率 GISSI-3,ISIS-4研究 硝酸酯类的应