医学第49章节 胆道疾病(戴显、项帅)_幻灯片.ppt

第9节 胆道肿瘤 良性肿瘤不常见 胆囊癌约占1/2 胆管癌约占1/3 其他为壶腹部癌 1.胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of gallbladder，PLG) 胆囊胆固醇息肉 胆囊腺肌增生症 胆囊腺瘤 最常见，多10mm，常多发带蒂，超声有强回声 无蒂息肉，常10mm，超声下局部增厚伴特征性微囊 肿瘤性息肉，无黏膜侵润，可恶变 手术指征： 有症状者 蒂粗，体积大，有恶变可能者 影响胆囊排空者 伴有胆囊结石者 年龄大于60岁者 2.胆囊癌 (gallbladder cancer) 病理上主要分为肿块型和浸润型 转移方式主要为直接侵犯肝实质或邻近器官 胆囊底部癌侵及肝脏 胆囊内的多发胆固醇结石 胆囊内单发结石 治疗 2.溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大 3.无症状胆囊结石的处理 定期随访并择期手术 1.胆囊切除术是最佳治疗方式 开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC) 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy，OM) 胆囊结石 切除的胆囊标本内的砂砾样结石 因胆囊内多发小沙砾样结石导致反复发作的急性胰腺炎，经手术治疗后痊愈 2.肝外胆管结石 临床表现： 常表现为胆管炎，Charcot三联征 反复发作的腹痛 寒战高热 黄疸（jaundice） 诊断 根据病史及临床表现 超声是首选的诊断方法 ERCP CT MRCP 内镜超声检查 MRCP ERCP (From Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al: The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: Comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 100:1051-1057, 2005.) 手术原则：应积极外科手术治疗 取净结石 畅通引流 解除胆道梗阻，预防结石复发 应用抗生素 常用术式有： 胆总管切开取石T管引流术 Oddi括约肌切开成形术 胆总管与空肠Roux-en-y吻合术 微创外科治疗 ERCP行Oddi括约肌切开（EST） 内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) 胆道镜取石 先天胆总管囊肿内结石 (此图为切开的胆总管囊肿内可见多枚结石) 病因和病理 3.肝内胆管结石 Hepatolithiasis 胆道感染 胆汁淤积 胆道寄生虫 胆管解剖变异 结石 梗阻 肝脓肿 全身脓毒症 胆道出血 胆管炎 肝硬化 胆管癌 临床表现： 结石部位 肝脏末梢胆管 无明显症状 伴发胆管炎 腹痛 寒战高热 肝管汇合部 黄疸 肝段或肝叶 肝脓肿症状 破溃穿破血管 胆道出血 (hemobilia) 影像学诊断 B超 CT（平扫加增强） MR或MRCP PTC、ERCP 可观察到结石强回声及后方声影 能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌 能清晰显示肝内外胆管，但有创，仅用于诊断困难及准备手术的病人 治疗原则： 无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗 反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗 取净结石 去除病灶 通畅引流 防止复发 手术治疗： 肝切除术 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝移植 最常用、最有效 第6节 胆道感染 Infection of Biliary Tract 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis） 急性结石性胆囊炎(acute aalculous cholecystitis) 胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 致病菌入侵 约占急性胆囊炎的5%～10% 多见于老年人重病者 较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 1.急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿 右上腹部的剧烈绞痛或胀痛 常放射至右肩或右背部 伴恶心呕吐 可伴高热 临床表现 体征 右上腹压痛或叩痛 Murphy征阳性 实验室及影像学检查 血白细胞明显增高 血清转氨酶和血清总胆红素可有升高 超声检查为首选诊断方法 治疗 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿 对症支持后择期手术 尽早手术治疗 手术方法： 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切开取