医疗护理事项说明文书书写规范 pps.ppt

护理文书书写规范大关县人民医院护理部 徐美香;护理文书;依 据;减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量;体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（危重）患者护理记录;★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范 ;一、体温单内容及要求;;手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写;（三）体温、脉搏绘制栏;1、40℃-42 ℃之间的记录;记录示范;一般病人：每日测一次体温； 新入院、手术后病人：每日测四次体温，连续测三天； 手术病人术前一日：每日测四次体温； 39℃以上者：每四小时测一次体温； 37.5 ℃以上者：每日测四次体温； 体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。 ;3、体温、脉搏、呼吸绘制;物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）;脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 心率与脉搏重叠——用红色“ ⊙ ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 ;呼吸;用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。;（四）特殊项目栏;记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注;记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁和 “﹡”表示。留置尿管ml/c.;记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500;记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡” 当日18点入院后的病人可以不填写大便次数 ;记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录;新入院患者当日应当测量身高并记录 记录单位为厘米（cm）; ;特殊治疗;可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。;（五）页码;二、医嘱;医嘱单;长期医嘱;长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药;临时医嘱;医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。医嘱在不同时段要分别签名，在同一时段要上下签名，中间用↓连接。 ;有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“阳性”，阴性者用蓝笔写“阴性”，并注明药物批号。护士并双签名。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“ ↓” 连接。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 ;三、手术清点记录;填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录： 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面； ;2、手术中追加的器械、敷料应及时记录； 3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名； 4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师； ;5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应