医疗护理事项说明查房-jenny.ppt

* * 护理查房 特发性血小板减少性紫癜 护理查房 时间：2012-07-04 地点：805 主讲人： 人员： 主述 姓名：*** 性别：女 年龄：7岁 病区：805病区 床号：23 住院号：F13409。 主诉：反复皮肤瘀点瘀斑两年，鼻出血一天 四史 现病史 既往史 个人史 家庭史 现病史（一） 患者两年前因双下肢皮肤多发瘀点瘀斑至扬州市人民医院就诊，查血常规示PLT明显降低（具体不详），诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，予丙蛋球、强的松治疗后好转出院，院外间断服用强的松（15mg /d），甲强龙（4mg qod），复查血小板波动于10*109/L,于两月前停用激素治疗。 现病史（二） 2012-06-21患者出现鼻出血，后来呕血，初为鲜红色后为咖啡色，量约150ml，患者诉乏力明显。进一步治疗就诊我院急诊，予鼻腔填塞止血，对症处理后拟“特发性血小板减少性紫癜”收入院。病程中患者无咳嗽咳痰，无发热咽痛，无牙龈出血，无口腔血疱，无腹痛腹泻，无血尿、血便。 既往史 既往否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史，否认重大手术外伤史，否认药物过敏史，按计划免疫接种。 五方面 饮食：正常饮食，不吃蔬菜。 休息与睡眠：患者睡眠正常，无药物辅助睡眠。 排泄：患者大小便正常。 自理情况：日常生活在家人的协助下可自理。 嗜好：无烟酒等不良嗜好。 心理社会 精神状况：精神状况一般。 疾病知识：知识缺乏，对疾病的发生，发展， 归及治疗缺乏了解。 心理状态：由于突然出血心里感到害怕恐惧。 性格及交往能力：性格外向，与周围人群相处和谐。 家庭情况：与父母关系和睦，住院期间由母亲照料。 经济情况：经济状况一般，无医保。 体格检查 体温36.7℃ 脉搏102次/分 呼吸16次/分 血压105/68mmHg 神志清，精神一般，发育正常，营养中等，体型适中，查体合作。无明显贫血貌，全身皮肤见散在瘀斑，无明显皮疹、黄染、浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻腔无分泌物，鼻中隔无偏曲。口唇未见疱疹，口腔内无牙龈渗血，咽部不红，两侧扁桃体不大。颈软无抵抗力，气管居中，甲状腺不大，胸骨压痛（—）。双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双肾区无扣痛。脊柱、四肢关节无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神一般，无明显贫血貌，全身皮肤见散在瘀斑，无明显皮疹、黄染、浅表淋巴结肿大。口唇未见疱疹，口腔内无牙龈渗血，咽部不红，两侧扁桃体不大。胸骨压痛（—），双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室器械检查（一） 骨穿（2011-11-24 外院）：巨核全片大于400个，血小板减少，颗粒性巨核细胞92%，产板型巨核细胞2%。 血常规： 实验室器械检查（二） 心电图示窦性心动过速 CD19 7.8% ，CD20 5.3% 尿常规示尿酮体2+,尿白细胞52/ul 甲功示TSH 5.92，其余未见异常 护理诊断 2012-06-22 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关 感染危险 予激素的使用有关 舒适度的改变 与左侧鼻腔填塞油纱条有关 知识的缺乏 缺乏与疾病相关的防治知识、与年幼有关 恐惧 与担心随时可能出血有关 潜在并发症 颅内出血 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关 护理目标：患者不发生出血或出血能被及时发现，并得到及时有效的处理。 护理措施： 1、做好病人的心理护理，指导病人情绪乐观稳定。 2、观察要点：密切观察患者生命体征及神志的变化等，监测血小板计数，血小板计数小于20*109/L，绝对卧床休息。注意病人皮肤、粘膜有无损伤，鼻腔、牙龈、关节腔和肌肉深部血肿的现象。观察有无消化道出血的症状，如呕血、黑便等。有无内脏或颅内出血的症状和体征。有严重而广泛的出血、怀疑或已发生颅内出血者应及时通知医师，并积极配合抢救，做好相应护理。 3、加强营养，增强免疫力，选用高蛋白、高维生素、易消化的流质、半流质少渣饮食，忌食过硬、过粗糙的食物。出血者给予温凉饮食，出血严重者严禁饮食。 4、避免一切可能造成身体受伤的因素，如修剪指甲，指导病人避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁；避免扑打、拳击、碰撞；禁止挖鼻剔牙，用软牙刷刷牙，牙龈出血者，用冷水含漱。 5、避免负压的增高，保持排便通畅，排便不畅时不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，便秘者指导其多饮水，多食新鲜蔬菜水果，环形按摩腹部，严重