双胎妊娠孕期典型实例-杨晓菊.ppt

TTTS的Quintero分级 为确定其预后及使治疗方案具有可比性： Ⅰ级: 供血儿膀胱可见; Ⅱ级: 供血儿未见充满尿液膀胱; Ⅲ级: 多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动 脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流); Ⅳ级: 出现胎儿水肿; Ⅴ级: 1个或2个胎儿死亡 TTTS早期预测 11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS 11～14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍 11～14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标 15～17孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS 受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流 产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍 TTTS预后 TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%～70% 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高 TTTS的治疗 一、保守治疗 包括严密的产前监测和药物 口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状 效果不明显 二、羊水减量 在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡 羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境 羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度 三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(30～60 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选择在16～26周 FLOC更适宜用于Ⅲ/Ⅳ级的TTTS患者,保守治疗的Ⅰ/Ⅱ级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低。 四、羊膜中隔穿孔 1995年saade首先报道 用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上 穿1~几个小孔 水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎 2个羊膜腔羊水量相等，压力相等 双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD) 双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% ~ 24. 8% sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎 脐带: 脐带帆状附着, 脐带扭转, 脐带死结, 脐带过细 胎盘 TTTS 胎儿畸形 宫内感染 母体疾病 sIUFD对母体凝血功能的影响 从死胎释放促凝血物质会致母体DIC的发生 双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，DIC发生率可达33%。 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。 sIUFD对存活儿的影响 双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好 早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好 单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%—血流动力学的突然改变 宫内死亡 脑瘫 畸形 早产 梗阻性难产 sIUFD的预防 警惕高危因素 胎儿监测 胎动 NST qw 彩色多普勒超声 q2w 第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机） 终止妊娠 选择性减胎 sIUFD终止妊娠的时机 孕34周前安胎治疗 孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠） -MC孕32周终止妊娠 -DC孕34~35周终止妊娠 如有其他产科指征须提前终止妊娠 胎儿窘迫 胎盘早剥 sIUFD的治疗原则 个体化的治疗方案 判断绒毛膜类型 排除存活胎儿畸形 存活胎儿监测 q1~2w NST 多普勒 凝血功能的监测 q4w 孕34周前安胎治疗 促胎儿肺成熟 终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率 死胎尸解 胎盘病理 儿科评估和长期追踪 双胎选择性生