处方的书写典型实例办法.ppt

处方书写管理办法 文吉 米易县中医医院 目的：　　加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，提高医疗服务质量。 处方书写原则 1 1、处方是由医师在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 2、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 3、医师书写处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 处方书写原则2 处方必须用蓝色墨水钢笔或毛笔、圆珠笔书写。 处方书写要求字迹务必清晰，绝对不可潦草，以免造成误差，甚至酿成事故。 必须按处方格式完整填写，不应漏项，否则为不完整处方 。 医师不得为本人或家属开处方。 处　方　权　限 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权（执业助理医师不具有单独的处方权） 不具有处方权的医师（包括试用期医师、实习生、见习生、进修生）开具的处方，须经所在科室有处方权的执业医师审核、并签章。 处　方　格　式（一）前记 包括患者姓名、性别、年龄、费别、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 年龄必须写实足年龄； 婴幼儿写日、月龄（必要时，婴幼儿要注明体重。） 临床诊断应与所使用的药物作用相符。 （二）正文１ 以Rp或R（请取）标示：分列药品名称、规格、数量、用法用量。 药品名称 处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师不得自行编制药品缩写名或用代号。 药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名(或商品名)。药名简写或缩写必须为国内通用写法(TAT、smz等)，不得使用分子式代替。 中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 （二）正文4 其它 开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（易被忽视） 西药(口服及外用)、西药注射剂、中成药及中药饮片要分别开具处方。 西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。 每张处方不得超过五种药品(大输液也算一种药品)。 处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期，两处以上修改，需另开新处方。 处方中不得出现配伍禁忌和理化性配伍禁忌。 （三）后记 医师签名/或加盖医师签章，处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 试用期医师、实习生、见习生、进修生开具的处方，须注明书写处方人并经所在科室有处方权的执业医师审核、并签章，方有效，责任由签章医师负责。 处方签名形式为（带教医师章/实习或进修医师名）。 处方用药适宜性审核 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法； 剂型与给药途径； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 处方的审核 药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。 药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。 对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。 处方常见不规范现象（一） 字迹潦草不清 涂改后不签字 不写实足年龄 诊断书写不规范，有不规范的缩写和简写，字迹潦草不清 处方药品超过五种 注射剂与内服药及外用药同一张处方 处方常见不规范现象（二） 药品名称书写不规范 以商品名代替通用名 不写剂型 不写药品规格 药品数量、剂量的单位不准确 用法、用量书写不规范