内科病历书写规则教学文稿.ppt

内科病历书写规范;;案例;; ;xxx医院急诊科留观患者观察记录;;; 一、入院记录 1、一般项目  姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等均须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。 4）职业应写明具体工种（士官、列兵、个体、教师、车工）。; 5）工作单位应写全称。 6）家庭地址应写到村或门牌号。 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系（患者丈夫、女儿）。 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录。; 2、主诉  1）主要的症状（或体征）及持续时间。 2）简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。 3）主诉多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出：发热4天，皮疹1天。 4）描述时间，尽量明确，避免用“数天”等含糊不清的概念，急性起病、短时间内入院时，主诉时限以小时、分钟计算。 5）原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。如患者确无临床症状，在体检时发现异常，也可将异常检验结果作为主诉：“x天前查体发现血压高”，肿瘤术后化疗者可写“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”; 3、现病史  按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括： 1) 发病情况（时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因/诱因）； 2）主要症状、体征的特点和演变情况（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素、演变发展）； 3）伴随症状：突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。 4）发病后的诊治情况及结果（患者发病到入院前，院内、院外检查与治疗详细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”））；;; 4、既往史  1）一般健康状况（体质、抵抗力、劳动力等）。 2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。; 3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。 5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 ; 5、个人史 1）出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史。 2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）。 3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。诊断酒精性肝硬化的病例不能仅记录“酗酒”，应详细记述饮酒量和期限。 4）从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史。 5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6）儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史。; 6、月经、婚姻及生育史 1）月经史 记录方式如下： 经期（天）初潮年龄 --------------- 末次月经时间（或 月经周期（天）闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、