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职责界定 病房质量活动小组的职责①严格执行各项护理工作程序； ②每位成员分别是活动小组(本科室)中一项护理工作的负责人。如基础护理、护理文书、护理技术操作、急救物品、急救药物的管理及病房管理等， ③活动小组组长定期按护理质量标准及办法考核，； ④定期召开小组会议，总结段落工作，指出存在问题，讨论整改措施； ⑤向护理质量监控领导小组提出建议和意见。 护理质量管理标准体系 《综合医院分级管理标准》 －根据医院的不同功能、任务、规模和技术水平、 设施条件、医院服务质量等， 将医院分为不同级别和等次， 对其提出不同的标准， 并根据不同的标准体系， 对医院医疗服务质量进行评审 组织管理科学化、工作制度化、操作规程化、陈设规格化等---规范化实施临床护理服务的基础 护理管理标准体系 医院管理制度和工作制度 各类人员岗位责任制职责护理工作考核标准 疾病护理常规 护理技术操作考核标准及评分标准 护理质量安全管理 药品使用管理规范 护理管理标准体系 夜班护理考核标准 消毒隔离管理规范 护理文件书写考核标准 病室管理规范 重病及基础护理考核标准 护理防护 整体护理规范等 重点科室质量标准 主要临床护理质量指标 特级、一级护理合格率95％ 基础护理合格率95％ 护理文件书写合格率95％ 护理技术操作合格率95％ 急救物品完好率100％ 无菌物品灭菌合格率100％ 住院病人满意率90％ 护理基础理论平均大于80分 年护理事故为0 PDCA循环---科学的质量管理监控方法 Plan---计划：确定质量管理目标 Do---执行：实施管理目标及计划 Check---检查：全面检查发现问题 Action---处理：总结经验改正不足 PDCA循环 PDCA环 PDCA环 PDCA环 原有水平 改进 新目标 再改进 再新目标 不断改进 不断循环 不断提高 PDCA循环螺旋式上升 检查内容得分比例 70% 20% 10% 各项检查内容 综合检查：对整个病房工作的全面了解 重点检查：按计划每月有一项重点检查内容 夜班检查：全面了解夜班护理工作情况、处理突发事件、进行人力调配、完成护理部布置的重点检查内容 加分项目 特殊事件受表扬的人或事 病人满意度调查中点名表扬的突出者 医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者 院外带来护理并发症，精心护理后痊愈 减分项目 发生护理差错 护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷 病人满意度调查中点名批评者 发生护理并发症隐瞒不报者 有效机制及量化标准 量化质量细节扣分标准 最终质控结果量化体现 2004年月护理质控检查结果 科室 综合检查 重点检查 夜班检查 差错 纠纷 总分 比例 20 70％ 10 100 N3/3 19 97 8 95 N4/3 19 96 10 97.3 N3/4 19 87 6 89.5 - 每月质控检查结果在护士长会上进行讲评 每月护士长会进行一次护理差错分析 每季度进行一次病人满意度调查 年终将质控总分进行量化统计、排序 护理质量评价－评价模式 回溯性的评价方法 以病人需要为中心的评价方法 ANA护理质量保证模式 护理质量评价指标 护理工作效率指标 出入院病人数、平均住院日、床位使用率、特护、一级护理人次等 护理工作质量指标 要素质量指标－提供护理服务的基础和保证条件 环节质量指标－护理人员执行护理业务活动时的质量： 执行遗嘱、贯彻观察病情、 技术操作、文件书写 终末质量指标－从病人的角度评价护理效果 。病人的行为、健康状况是否进步， 知识技能是否增加， 满意度如何 护理指标的区分 指标项目 终末质量 指标 环节质量 指标 基础质量 指标 特级护理合格率 ? 年褥疮发生次数 ? 护理记录书写合格率 ? 一人一针一管执行率 ? 护理人员三基水平达标率 ? 护理技术操作合格率 ? 负性指标 统计、分析临床护理工作中不应发生的疾病、并发症、伤残及死亡， 从反面对临床护理质量进行评价与监测， 找出潜在的问题， 提出改进措施， 提高护理质量。 评价形式 同级评价、对上级工作评价、对下级工作评价、服务对象评价 院内评价、院外评价 随机抽样评价、定期 、不定期、重点评价 百分标准、统计指标评价 建立有效的奖惩机制 每月质控检查总分未达标（90分）者，按比例扣发劳务费 发生差错、违纪、纠纷情况扣发劳务费 对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护士予以奖励 年终质控获高分的病房，给予集体奖励 建立有效的奖