相关护理事项说明工作中法律问题.ppt

未经患者同意公开其医学文书及有关资料。 一是出于医学会诊、医学教学或者传染性疾病防治的目的，公开患者的医学文书及有关资料； 二是医疗机构本身对医学文书及有关资料的管理不善，向未取得患者授权的人公开，造成患者损害。 五、病历护理记录问题 病历及病历书写的概念 　　病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 患者代理律师常用的杀手锏 病历不真实－－不同意以此鉴定 医务人员非法行医－－医生护士检查人员B超 签字（代签他人姓名）、告知问题 病历的作用： 医学作用： 对诊疗行为真实记载 经验积累 提高医生的诊疗技术水平 科研的依据 促进医学的发展 法律上的作用---证据 证据具有三性： 客观性 合法性 和案件具有关联性 病历的作用： 维权作用 证明----无错 医保报销凭证 病历的作用： 病案管理 门诊病历-----患者自行拿走 医院没有登记 指责医院丢失 住院病历-----患者自己偷走 如：手术同意书 病历的作用： 病历的封存问题 不能及时封存 麻醉记录没有封存—开庭时方提交 护理记录、心电图没有封存 医院自己封存 患者方签字---不认可--核对身份证 病历的作用： 病历存在问题 修改、涂写、重抄、代签字 医生、护士记录不一致 医嘱与执行不一致 处方交费与用量不一致 时间、日期不对 会诊、术前讨论没有签字 病历的作用： * 护理记录 代 抄 代签名 记录内容与医生不一致 记录不全，重要变化未记 医 生 护 士 护理记录中存在的问题 重抄签名问题 案例—护理记录 广州某医院，因一位过敏休克病人抢救无效死亡。医院败诉原因： 医疗及护理记录中没有使用肾上腺素的记录。 抢救人员中有未注册人员。 案例—注意义务 某产妇于某日上午9时许，在某市中心医院妇产科顺产一足月男婴，经该医院医生检查新生儿一切正常，评分满分。 产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养。 但产后第三天早晨5时30分突然发现该男婴已死亡于新生儿室。 产妇及家属控告该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士否认自己有责任，引发双方医疗纠纷。 书写的注意 反映患者病情有分析、病重病情变化时及时记录; 医生治疗处置方案； 告知和患者家属选择同意手术等记录 ； 严格按照卫生部 《病历书写基本规范》和试行规定修改 注意： 病历修改、补充应标明时间，符合规定修改病历。注意部分病历的修改会影响整个病历的法律效力。 注意的问题 书写清楚 如发现病历书写错误,应由上级医生审查病历时修改，用红笔划线并签字 上级医生签字、本人签字 医生记录与护士护理记录一致 （左、右肢体和器官） 既往史准确 治疗计划制定 具体 检查项目全面 病历报告送检、报告时间 术前讨论内容 手术记录，麻醉记录 出院小结、建议 手术签字、告知 X片、CT报告片子保存 会诊记录 会诊医师签字 内容、可预见的情况 病程记录当时性，与病人主张一致性 护理工作中的沟通 护士与患者沟通存在的问题 患者 心态 主动参与医疗过程 强调自我的权利 人格权 医务人员对自己的关心 人身权 隐私权 生命健康权 知情同意权 低的医疗费用 医院有舒适的就诊环境 良好的医德医风 医务人员有良好的服务态度 医务人员有高精尖的诊疗水平 患者心态 互动问题： 1、病情恢复缓慢、患者发脾气 护士送药晚了，患者说：“都这么长时间了，要是错过时间好不了怎么办？你能负责吗？” 错误回答： “我又没有去玩儿，一直忙呢！” “病房不是你一个病人，不能就为你一人服务！” 正确回答： “对不起，刚才有抢救病人或处理其他病人耽误时间，请原谅！先把药吃了吧，有什么不舒服的我帮请医生。” 2、身体不适，患者发脾气 护士问患者“身体觉得怎么样？” 患者：“怎么样，你看不到吗，我都疼的出汗了~~！” （六）法律责任 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书： 发现患者病情危急未立即通知医师的； 发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的； 泄露患者隐私的； 发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。 护士在执业活动中造成