脑梗死教材查房.pptVIP

* 脑梗死教学查房 ——PBL个案分析 2015年9月17日 护理诊断 护理计划 护理评估 分析讨论 目 录 护理措施与评价 护理临床思维过程 一般情况 现病史 护理评估 4床夏金芳，女，81岁，因“头晕5天，加重伴胸闷、心悸、咳痰3天”，于2015年9月14日9：30急诊入院。 患者5天前无诱因出现头晕，伴有恶心无呕吐，近3天来出现胸闷心悸，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴纳差，全身乏力。双下肢轻度水肿。 护理评估 既往史 高血压病史15余年 家族史 无类似患者 护理查体 辅助检查——（化验心电图头颅CT） 诊断 脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能Ⅲ级 问题：请问收集资料方法有哪些？ 过敏史 无 护理评估 观察 交谈 体格检查 查阅相关资料 收集资料的方法： 护理评估 护理查体（视、触、扣、听、嗅） 生命体征：T ：36.2℃，P88次/分,R:22次/分 BP:160/80mmHg 一般状态：神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音；大小便知解。 神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4级，肌张力正常 各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分 问题： ②洼田饮水试验的检查方法？ ①肌力如何分级？ ③常见失语类型？ 护理评估 0级：完全瘫痪，肌力完成丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级：可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常 肌力的分级： 护理评估 辅助检查： 头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗 胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液 血常规：中性77.6% 血凝常规：D-D二聚体：正常 肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常 心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度） 快速血糖：7.1mmol/L 诊疗措施： 给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、清除氧自由基及改善脑代谢处理； 密切监测血压水平； 脱水减轻脑水肿。 问题： ①脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？ ②溶栓的标准？ 拜阿司匹林100mg：胃肠道反应：出血、过敏反应 辛伐他汀20mg：胃肠道神经系统异常，全身无力 脱水药 甘露醇： 严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死； 不能与其他药物混合静滴； 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴完毕； 在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录； 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。 剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg。 用法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内静脉推注，其余90%在60分钟静脉滴注输注完毕用生理盐水冲管。 溶栓的标准： 适应症： ①年龄18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶； ④近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病； ⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常； ⑥无明显肝肾功能损害； ⑦病人及家属理解及合作。 常用药：尿激酶和阿替普酶 溶栓前准备： 做好术前患者心理准备，消除恐惧 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。 溶栓后的护理： 护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插胃管，30分钟内尽量避免插尿管. 针对该患者的 护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断？ 护理诊断 护理计划 护理评估 分析讨论 目 录 护理措施与评价 09月14日 09月15日 09月16日 09月18日 09月17日 患者神志清，双下肢肌力4级，言语不清，尿失禁，予保留导尿，饮水偶有呛咳，进食糊食物，血压161/96mmHg，予降压药物应用。 患 者三日未解大便，予开塞露灌肠，解硬便一次余治疗不变 患者胸闷心悸症状好转，诉咳痰较前好转，痰量较前明显减少 患者咳白色粘痰，量多，予加强抗感染化痰平喘等治疗， 病程 诊断： ① 潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关； ② 潜在并发症：心力衰竭——与心功能不全有关； ③ 潜在并发症：感染——与留置尿管及长期卧床有关 ④ 清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出有关