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脑血管的治疗及常用药物 —产品战略部 脑血管病治疗手段（红色为有争议的疗法） 短暂性脑缺血发作： 去除危险因素 抗血小板药物： 脑梗死 一般治疗 各类型脑梗死特殊治疗方法 溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 降纤治疗 扩容 扩张血管 神经保护剂 中药治疗 脑出血 一般治疗 特殊治疗(针对脑水肿） 脑出血的病因治疗（高血压、出血性疾病 、血管畸形） 血管性痴呆 抗血小板治疗 手术 抗凝治疗 促智药物 缺血性脑卒中一般处理 血氧饱和度测定与吸氧 心脏检测与心脏病处理 体温控制 抗生素 退热措施 血压控制 短效药物：拉贝洛尔、尼卡地平 血糖控制 胰岛素 葡萄糖 营养支持 脑出血治疗原则 一般治疗 特殊治疗 若血肿周围水肿或血肿扩大导致颅压明显升高，静脉甘露醇合用/不用速尿。 脑出血的病因治疗 1、 高血压性脑出血 治疗的关键是控制升高的血压，防止再出血。 2、 出血性疾病 纠正凝血机制紊乱所致的颅内出血。 纠正凝血异常：除非下列原因导致的脑出血，否则不应该使用止血药，使用止血药的情况包括：（1） 与使用华法令相关的脑出血用冻干健康人血浆和维生素K。 （2）与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。 （3）与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6－氨基已酸。 （4）与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。 （5）血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子Ⅷ。 3 、血管畸形 手术治疗 脑血管病特异性治疗手段及药物 溶栓治疗 rt-PA（首选，4.5H内） 尿激酶（次选，6H内） 人尿激肽原酶（1类新药） 抗血小板治疗（脑梗死未溶栓无禁忌尽早，溶栓24H后首选推荐使用） 阿司匹林（首选） 氯吡格雷（阿司匹林不耐受） 抗凝治疗（存争议，出血风险） 华法林、双香豆素 肝素类（出血风险高） 阿加曲班（出血小，无免疫原性） 降纤治疗（不适合溶栓的病人，尤其是高纤维蛋白血症） 降纤酶、巴曲酶、安克洛酶 其它蚓激酶、蕲蛇酶等 扩容（降颅压） 甘露醇 速尿 扩张血管（未证实疗效） 神经保护剂 依达拉奉 胞二磷胆碱 奥拉西坦、吡拉西坦 丁基苯肽（1类新药） 钙拮抗剂（低灌注梗死禁用） 硫酸镁等 脑蛋白水解液（实验证实） 中药治疗 益智药物 胆碱酯酶抑制剂、金刚烷胺 溶栓药物1 溶栓药是纤维蛋白溶解药，能激活纤溶酶，在纤维蛋白支架上通过蛋白水解作用溶解已形成的血栓。 第一代：链激酶（SK）、尿激酶（UK）：使用方便，价格低廉，无过敏性，对纤维蛋白无选择性容易引起全身性纤溶激活和出血危险。 第二代： 重组阿替普酶（rt-ΡΑ）：溶栓选择性相对较强，血栓溶解快，血管再通率60％～80％ ；对发病时间较久（5～6 h）的血栓仍有作用；无抗原性，重复使用效价不降低；生物半衰期短，激活全身纤溶系统不明显。缺点是再闭塞率比SK、UK高且价格昂贵。 乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复活物APSAC是链激酶与纤溶酶原经甲氧苯基化而形成的1∶1复合物，有选择性溶栓作用，注射后，APSAC结合于纤维蛋白表面激活纤溶酶原，该药与链激酶相比，其半衰期长达105～120 min，临床上一次予以推注30 mg在5 min内完成即可。它对纤维蛋白有一定的亲和性。溶解血块纤维蛋白的能力较强。 重组单链尿激酶（rscu-PA） 该药是由411个氨基酸组成的单链糖蛋白，进入体内后在纤溶酶的作用下在血栓局部转变为UK而溶解血栓，半衰期为4 min。rscu-PA对纤维蛋白有特异的亲和力，对血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原有较强的激活作用，故其溶栓活性比UK强3~4倍。主要不良反应是出血，但较UK为少。 溶栓药物2 第三代： Tenecteplase（替尼普酶）：是第一个被批准的清除血栓的药物，该药仅须注射1次，5秒钟内吸收，可简化急性心脏病的治疗。它的主要成分是TNK酶，1次注射后能迅速清除血栓。第二代溶栓剂相比、其主要特点是纤维蛋白特异性增加14倍，几乎不影响机体凝血系统；溶栓效果好，抗PAI活性增强80倍，对富含血小板血栓的作用更明显。使用方便，仅需单次弹丸式静脉注射给药，故不仅适用于急诊室溶栓，而且非常适用于院前溶栓。 拉诺普酶Lanoteplase（n-PA）尚未上市，其特点是溶栓活性强，抗PAI-1活性强，溶栓作用持续时间长（一项研究发现n-PA的纤溶活性持续时间长达180 min），因而再闭塞率低。 孟替普酶Monteplase：为日本研发的t-PA突变体，其特点是特异性强（激活纤溶酶原的能力在纤维蛋白存在时较无纤维蛋白时强14.9倍），溶栓起效快，效果好，用药后60 min再通率可达79.4 ％，目前国外已有多项临床试验证实该药有利于缩小梗死面积，较快恢复TIMI-Ⅲ 级血流，减少并发症，降低病死率。 瑞替普酶：其溶栓作用比t-PA强5.3倍，血浆清除较t-P