脓毒症相关的护理事项说明进展.pptVIP

脓毒症护理进展 刘思君 提纲 概念 脓毒症现状 护理进展 概念 脓毒症 ：（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ SIRS） SIRS ：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项： 体温380C或360C 心率90次/分钟 呼吸急促，频率20次/分，或过度通气，PCO230mmHg 血白细胞计数1.2万或9000或未成熟中性粒细胞比例大于10% 分类 脓毒症 (sepsis) 严重脓毒症（severe sepsis） ：是指脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭 脓毒性休克 (septic shock) ：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型 诊断相关指标 体温＞38℃or＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS（全身炎症反应综合征） 现状 严重脓毒症和感染性休克是目前主要的健康问题，在全球范围内每年危及数百万人，其中1/5死亡（往往更多），且发病率还在增加。在脓毒症发生最初几个小时里，给予及时恰当的治疗管理有可能改善预后。 治疗 初始复苏 感染的诊断及抗菌药物治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 护理 严密观察病情，及早预防和发现休克 重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键 ①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８ ℃～４０ ℃或＜ 36 ℃ ； ②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等； ③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑； ④血压下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血压者血压下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脉压＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min； ⑤少尿（补液后0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等 及时完善检查及标本采集 各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活） 血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血培养标本，有静脉导管者需一套经皮、一套通过导管留取。抽血量10ml。 尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。 及时安排影像学检查。 早期复苏 复苏前6小时内的目标： CVP 8~12mmhg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 上腔静脉血氧饱和度（Scv02）或混合静脉血氧饱和度（SV02）分别达到70%或65%。 高乳酸血症血乳酸降至正常。 控制感染 抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生素，同时开放另外一条静脉通道。 及早：确诊后1小时内静脉使用有效抗生素 合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。 治疗时间：7~10天，经验性用药不应超过3~5天。 控制感染 控制感染源： 确诊后12小时内干预控制感染灶。 选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术） 怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔除。 控制感染 预防感染： 降低呼吸机相关性肺炎发生率：落实口腔清洁，预防口腔及消化道感染。 使用葡萄糖氯己定漱口液。 积极配合进行早期液体复苏：拯救脓毒症运动目标 目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力 3小时内完成： 测量乳酸水平 抗生素使用前留取血培养 给予广谱抗生素 低血压或高乳酸≥4mmol/L给30ml/kg的晶体液 拯救脓毒症运动目标 6小时完成： 应用升压药（初始液体复苏不能纠正的低血压），维持平均动脉压（map）≥65mmHg （平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）。 感染性休克测量CVP及Scv02 测量乳酸 积极配合进行早期液体复苏 早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。 ＳＳ时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺常困难。国外主张，如果在９０ｓ内或３次静脉穿刺失败就建立骨骼内通路。目前，国内对于骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。 早期容量复苏液体选择及补液方法 应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。 准确记录输入液体的种类、数量、时间、速