超早期脑梗塞预防与治疗：溶栓与脑保护.ppt

超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护 暨南大学 第一附属医院神经内科 黄立安 德国博士 副主任医师 脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞 阻塞 急性事件 栓塞 慢性缺血 动脉粥样 硬化斑块 斑块产生裂隙或完全破裂 血栓与粥 样斑块融合 血栓形成 稳定性斑块 不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害 当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存在选择性的神经损伤 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血半暗带； 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死 急性脑梗死病理损伤过程 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后3h 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后3h 核 半暗带 缺血与时间的关系 时间流逝 起病后6h 急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂 恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗 - 时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓 动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术 抗血小板(A类证据) 降纤或者抗凝 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等 溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！ 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。 溶栓的局限和脑保护的困局 脑保护剂？ 溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用 欧美治疗指南中仍无特定可靠的药物推荐 解决之道？ 自由基是造成缺血再灌注不可逆损伤的主要因素 血管内皮细胞损伤 羟自由基产生·OH 脂质过氧化物 LOOH 细胞膜损伤 蛋白质损伤 核酸损伤 脑水肿 梗塞灶扩大 神经症状 神经细胞迟发性死亡 缺血再灌注 梗 死 脂质过氧化 物连锁反应 依达拉奉是一种新型自由基清除剂 有效抑制脂质自由基的生成 抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡 抑制细胞脂质过氧化连锁反应 有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用 依达拉奉 新型自由基清除剂:直接清除羟自由基 有效抑制脂质自由基的形成 抑制自由基所致的脑血管痉挛 依达拉奉作用机制及部位 依达拉奉可以延长治疗时间窗 Neurology ，2001，57： 1 199—1205． 溶栓主要目的恢复灌注，抢救半暗带细胞。半暗带细胞多久时间内仍可存活有其个体差异性，目前人为规定静脉溶栓时间窗是4.5h以内。 PET研究发现: 人类脑梗死的“半暗带”可达48小时； 功能核磁研究发现: 缺血“半暗带”可长达数天至两周； SPECT发现过度灌注可持续10-20天（持续产生自由基） 依达拉奉延长治疗时间窗 崔丽英 《脑血管病理论与实践》人卫 依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗 由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间 动物实验中依达拉奉降低rtPA溶栓脑出血风险 用rtPA单独处理的大鼠出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9水平增加。 **而用rtPA加上依达拉奉处理的大鼠，出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9的水平降低。 Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631 －＋＋ －－＋ －＋＋ －－＋ MMP-9＝明胶酶B，蛋白水解酶中较为重要的一类，参与细胞外基质和细胞膜的降解 Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631 依达拉奉按照剂量依赖性的方式抑制了MMP-9的活性以及mRNA的表达。 依达拉奉抑制rtPA诱导的脑出血的可能机制 Conclusions-We demonstrate that edaravone inhibits rtPA-induced cerebral hemorrhage in the ischemic brain of rats via the inhibition of MMP-9 expression in vivo,which is substantiated by inhibition of MMP-9 expression and NF-κB activation in HBECs. Edaravone may render thrombolytic therapy