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病例分享 江苏省中西医结合医院 急重症医学科 胡星星 一般资料 男性，65岁，因“突发意识不清3小时”入院。 既往有高血压，糖尿病病史多年，血压血糖控制不详。 入院CT提示：1、左侧颞顶叶急性脑梗，右侧基底节腔梗，多发缺血灶。2、肺部感染，肺水肿可能，双侧胸腔积液。 入院查体：浅昏迷，GCS评5分，双眼左侧凝视。心率95次/分，呼吸30次/分，血压144/75mmHg，指脉氧饱和度85%。 * 入院处理 气管插管，呼吸机辅助 深静脉置管，双侧胸腔置管引流 利尿、活血化瘀、抗血小板聚集、改善脑循环，营养神经等 抗生素：头孢唑肟联合拜复乐 * 短期转归 神智逐步好转 抗生素：拜复乐5天+头孢唑肟7天后停用 机械通气3天脱机，氧合维持良好； 体温正常，痰量较多，呛咳尚可 10天后拔除气管插管 * 胸片 * 变化 拔除气管插管后三天，患者痰量增多，排痰障碍，痰液阻塞气道，再次行气管插管。 发热，Tmax 38.1℃ 血压下降，需去甲肾上腺素维持 血常规：WBC 22.76 NE86.4 CRP13 mg/L PCT 4.51ng/ml IL-6 18.03Pg/ml 入院每3天一次痰培养未见阳性结果 细菌涂片：阴性杆菌多见 * CT * 诊断 肺部感染 感染性休克 治疗 液体复苏 亚胺培南/西司他丁 1g 静滴 q6h 送痰培养 qd，血培养 qd 气管切开，加强痰液引流 * 感染控制情况 泰能使用期间，痰量稍减少，但体温血象变化不大，血流动力学在去甲肾上腺素作用下，血压尚稳定。 * 细菌培养结果 * 更换抗生素 停用亚胺培南/西司他丁 给予舒普深 3.0g 静滴 q8h 阿米卡星 0.4g 静滴 qd * 转 归 患者痰量逐步减少 更换抗生素第2天体温峰值下降，血象呈下降趋势，并在5天后正常。 体温正常3天后停用舒普深，总疗程8天。 PCT 0.045ng/ml IL 6Pg/ml * 炎症指标趋势 * 复查胸片 * 复查CT * 疑惑 鲍曼不动杆菌是否为致病菌？ 抗生素使用是否存在“馒头效应”？ * 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 * 流行病学 2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加 1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 检出率(%) 菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850 4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表) * 不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 * 不动杆菌肺炎 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29％左右 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气 * XDR PDR MDR ≥3 类抗菌药物耐药 仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素） 全耐药（包括多粘菌素和替加环素） 包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物 Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122 * 不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其他 * 2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细