责任护士优质护理服务工作质量督查记录表.doc

郑州爱馨医院 科责任护士优质护理服务工作质量督查记录表 年 月 日 项目 评价标准与方法 分值 评分 方法 督查内容及存在问题 扣分 实得分 质量跟踪及时间、 签名 基础护理及 专科护理 （30分） 1.查看住院患者一览表，了解病危及一级护理患者诊断及人数，选取一名病区较重，生活能力较差者作为督查对象， 0 一项不符合要求扣 0.5分 有护理并发症的不得分。 病房危重人数 ，一级护理人数 。 责任护士一个负责 名患者,其中危重 名，一级护理 名，二级护理 名，三级护理 名。 体现能级对应：□是□否 工作量是否合适，能否满足患者需要：□是□否 患者病情，自理能力与护理级别相符：□是□否存在问题。 2.询问责任护士平均负债患者数，危重患者，各级护理人数，判断护士工作能力是否体现及对应，工作量是否合适。 0 3.查看患者，评估患者病情、自理能力，判断是否与护理级别相符。 2 4.提问责任护士工作职责、流程、基护服务项目、规范、护理质量标准，分级护理依据及标准。 2 患者卧位舒适安全符合专科疾病需要(2 床铺清洁平整，无自带被褥患者衣裤清洁，佩戴腕带（3分） 督查患者面部，口腔，头发（胡须）皮肤，会阴，指甲是否清洁，无异味（3分） 各类管道清洁，标示清楚，位置正确，固定良好，通畅（4分） 及时巡视病房，输液巡视卡，翻身卡记录符合要求，床头卡护理级别，饮食与医嘱单，一览表三统一，有高危，过敏等标示（3分） 专科护理措施到位，无护理并发症(1分) 与患者或家属沟通，了解护士给予或协助患者生活护理情况（3分） 23 责任护士实施基础及专科护理情况： □卧位 □床铺 □腕带 □口腔 □皮肤 □指甲 □头发（胡须）□会阴 □管道 □标示 □翻身卡 □输液巡视卡 □安全措施 护理并发症：□有□无 护理级别、饮食标示三统一：□是□否 询问患者及家属，护士提供生活护理情况： □整理床单位 □更衣 □面部清洁 □梳头 □擦浴 □床上使用便器 □洗头 □剪指甲 □会阴护理 □足部清洁 □手部清洁 □口腔护理 存在问题： 全程查看责任护士为患者实施一项专科或基础护理操作，是否提供专业，安全人性化的服务。 3 操作项目： 得分： 患者对操作的满意度：□1□2□3□4□5 存在问题： 项目 评价标准与方法 分值 评分 方法 督查内容及存在问题 扣分 实得分 质量跟踪及时间、 签名 健康 教育 （15分） 患者住院须知（主任、护士长、主管医生、主管护士、病房环境、住院探视陪护制度、投诉渠道） 2 一项不知晓扣0.5分，记录不规范一处扣0.5分 健康教育效果：住院须知□主任 □护士长 □主管医生 □主管护士 □病房环境 □住院探视陪护制度 □意见箱 □护理部 □投诉渠道 疾病相关知识（疾病名称、诱因、主要症状、体征、与生活方式关系及预防） 3 疾病相关知识：□疾病名称 □诱因 □主要症状 □体征 □与生活方式关系及预防 主要用药（名称、用法、作用、副作用） 2 住要用药：□名称 □用法 □作用 □副作用 饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌） 2 饮食知识：□种类 □营养搭配 □方式 □限制与禁忌 特殊检查注意事项 1 特殊检查的注意事项：□无 □知晓 □不知晓 出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊） 2 出院指导：□生活行为 □饮食 □功能锻炼 □活动休息 □特殊用药 □注意事项 □复诊 健康教育方式及记录 2 健康教育方式：□一对一□发文字□看影视资料□宣传栏□其他 记录：□规范□不规范 提问健康教育制度 1 健康教育制度：□熟练 □不熟练 满意度 （5分） 询问患者或家属，对责任护士工作是否满意，征求意见建议 5 满意度：□1□2□3□4□5 建议： 护理文书书写质量（被督导患者） 体温单：1.眉栏、低栏项目填写齐全准确2.页面清洁整齐、无刀刮、无涂改3.点、叉大小均匀、清晰，一致，线直，时间数值准确，连线正确，加测次数符合常规要求4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机，脉搏短绌等特殊内容绘制规范5.检温单内容齐全，保留一个月，抽查该患者2个班次的检温单记录体温单对比是否正确 6 一处不合要求扣0.5分 □眉栏、低栏 □页面 □点、叉大小 □连线粗细 □时间、数值 □加测次数 □特殊内容□三测单 存在问题： 项目 评价标准与方法 分值 评分 方法 督查内容及存在问题 扣分 实得分