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驼峰调车作业挤岔事故树的定性分析 第17卷第3期 2011年7月 铁道运营技术 RailwayOperationTechnology VO1.17NO3 July2011 驼峰调车作业挤岔事故树的定性分析 陈邦 (兰州铁路局武威南车务段,硕士,助理工程师,甘肃武威733000) 摘要:应用事故树分析方法,以驼峰调车作业挤岔为顶事件,根据作业程序调查与事故有关的各种因 素,编制了驼峰调车作业”挤岔”事故树,并进行了定性分析,进而提出了采取加强设备整治, 建立互控,联控制度,提高作业人员素质等措施,以加强自动化驼峰调车作业挤岔事故的预防与 控制. 关键词:驼峰调车;挤岔;事故树分析;最小割集;最小径集 中图分类号:U298.5文献标识码:A文章编号:1006—8686(2011)03—0034—04 武威南车站自动化驼峰白2006年投入使用以 来就发生过数起调车挤岔事故.挤岔事故不仅给驼 峰的安全作业带来极大威胁,也严重影响驼峰调车 作业的效率.因此,对自动化驼峰调车挤岔事故发 生的原因进行分析,提出预防与控制措施,对保证铁 路运输安全畅通具有十分重要的意义. 事故树分析(FaultTreeAnalysis,缩写FTA),是 一 种表示导致事故各种因素之间的因果及逻辑关 系图….即在设计过程中或在现有生产系统和作 业中,通过对可能造成系统事故的各种因素(包括 硬件,软件,人,环境等)进行分析,根据工艺流程, 先后顺序和因果关系绘出逻辑图,从而确定系统故 障原因的各种可能组合方式,并据此采取相应的措 施,以提高系统的安全性和稳定性.它是安全系统 分析的主要方法之一,将所有导致事故的基本原因 通过逻辑推理的方法用逻辑门连接起来,从而能表 示出哪些原因事件组合发展成为顶上事件的动态 过程. 1编制驼峰调车作业挤岔事故树 通过对武威南车站自动化驼峰调车挤岔典型 事故的分析,根据《铁路技术管理规程》,《铁路调车 作业标准》等有关规定,并组织经验丰富的驼峰调 车作业人员及技术人员座谈讨论,以”自动化驼峰 调车作业挤岔”为顶上事件,编制了事故树,如图1 所示. 34 2驼峰调车作业挤岔事故树分析 由图1可见,驼峰调车挤岔(T)这一顶上事件发 生的原因是由M,(道岔位置不正确强行通过),M (分路不良溜放),M(自动溜放长轴距车辆)等中间 事件,以及省略事件x.(驼峰控制系统故障)构成 的.该事故树中”或门”事件所占的比重很大,约占 逻辑门总数的79%,说明该系统处于极敏感状态,极 易发生事故或事故苗头. 2.1挤岔事故原因事件逻辑关系分析事故树中 反映出导致驼峰调车作业挤岔的原因事件很多,但 从事故树中并不能直观地看出各原因事件与顶事件 之间的逻辑关系.通过事故树编号,列出逻辑方程, 并通过布尔代数化简等步骤,就可以清晰的看出各 原因事件与顶事件的关系. 根据图1中各事件的逻辑关系可列出顶事件T 的布尔表达式并计算如下: T=Ml+M2+M3+Xl =M4?M5+Xl+Xl9+X20+X2l?X22?X23 =Xl+Xl9+X20+X2?X5+X2?X6+X2?X7+X2?X8+X2?X9+ X2?Xlo+X2?Xl1十X2?Xl2+X2?X13?X14?X16+X2?X17?Xl8+ X3?X5+X3?X6+X3?X7+X3?X8+X3?X9+X3?Xlo+X3?XIl+ X3?Xl2+X3?Xl3?Xl4?X16+X3?X17?Xl8+X4?X5+X4?X6+X4? X7+X4?X8+X4?X9+X4?X10+X4?Xl1+X4?X12+X4?Xl3?Xl4? Xl6+X4?X17?X8+X15?X5+Xl5?X6+Xt5?X7+Xl5?X8+Xl5? 驼峰调车作业挤岔事故树的定性分析 X2X4X8 图例: [二] 结果事件 . 原因事件 Xl0X13 与门 图1自动化驼峰调车作业挤岔事故树 X9+Xl5?Xlo+X15?X1l+Xl5?X12+Xl5?Xl7?X18+X2l?X22?X23+ Xl5?Xl3?Xl4?X16 经过布尔运算,中间事件被各个原因事件代 替.运算结果中用”+”连接的事件组合表明,只要 该事件组合发生,则必然导致顶事件(事故)的发 生.用”?”连接的事件组合表明,只有该事件组合中 的全部事件都发生才会导致顶事件(事故)发生.通 过对事故树的逻辑运算,我们可以清楚的看到导致 事故发生的原因事件的不同组合形式,为更进一步 分析和预防事故提供了方便. XI7 条件与门 2.2基本原因事件组合分析并不是每个原因事 件的发生都会导致最终事故的发生.那么哪些组合 事件的发生会导致事故发生呢?通过求解事故树的 最小割集可以得到明确的答案. 事故树分析中,引起顶事件发生的基本事件集 合,称为最小割集.用结构法求得该事故树最小割 集