急性的脑疝教学讲义.ppt

* 急性脑疝 病例介绍 患者邹赛兰，女，32岁，于2015年8月11号因颈项部、双肩部胀痛3月收治入院，既往有“葡萄胎，子宫全切术”，“右肺叶部分切除术”病史，体查：T36.8℃、P75次/分、R20次/分、BP99/65mmHg，予以颈椎病常规治疗。8月14号02：55患者突发语言不清，头痛，左侧肢体乏力，右侧肢体不自主摆动，急查：BP126/68mmHg，心率103次/分，呼吸22次/分，03：00出现右侧肢体抽搐，意识不清，左瞳孔2mm,右瞳孔4mm、对光反射消失，03：10患者出现尿失禁，BP83/31mmHg，急查头颅CT示：右侧大脑半球团块状密度影，考虑为肿瘤并瘤卒中。04：10患者呈深昏迷状，右侧瞳孔散大固定，大小6mm,左侧瞳孔大小3mm，对光反射消失。 08：20患者突发呼吸骤停，血氧饱和度下降至60%，双侧瞳孔等大等圆7mm，对光反射消失，心率180次/分，考虑脑疝导致呼吸骤停。8月17号患者出现高度发热，8月18号患者呈深昏迷状，低热，双侧瞳孔大小9mm，对光反射消失。8月23号患者开始出现多器官功能衰竭。 一、定义 颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现严重的临床症状和体征，称为脑疝。 二、解剖概要 颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓） 幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球） 中脑和动眼神经在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与大脑颞叶的钩回、海马回相邻 小脑幕切迹裂孔 颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。 延髓下端通过此处与脊髓相连，小脑扁桃体位于延髓下端的背侧。 五、分类 根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙或孔道，可将脑疝分为三类，临床最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 1、小脑幕切迹疝：幕上的脑组织（颞叶内侧的海马、钩回）向下移位，通过小脑幕切迹被推移至幕下。 2、枕骨大孔疝：又称小脑扁桃体疝，是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤向椎管内。 3、大脑镰下疝：是一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，又称扣带回疝。 六、临床表现 1、小脑幕切迹疝 （1）颅内压增高症状：剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐 （2）进行性意识障碍：随脑疝的进展，病人出现嗜睡→浅昏迷→深昏迷 （3）瞳孔改变：初期患侧瞳孔缩小、对光反射迟钝→瞳孔散大不规则，直接和间接对光反应消失→双侧瞳孔散大 （4）运动障碍：对侧肢体肌力减弱或瘫痪→肌张力增高、腱反射亢进→双侧肢体自主活动消失→去脑强直发作 （5）生命体征紊乱：血压忽高忽低、脉搏快弱、心律不齐、呼吸浅而不规则体温高达41℃或不升。最终因呼吸衰竭而死亡。 2、枕骨大孔疝 （1）症状往往不典型 （2）进行性颅内压增高：剧烈头痛、呕吐，生命体征紊乱及颈项强直 （3）意识障碍、瞳孔改变出现较晚 （4）早起即可突发呼吸骤停而死亡 3、大脑镰下疝 （1）对侧下肢瘫 （2）感觉减退 （3）排尿障碍 两种常见脑疝示意图 两种脑疝的鉴别诊断 七、处理原则 脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速输注降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。 若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者，可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术、去骨瓣减压术等姑息手术来降低颅内压。 脑疝急救原则： 1、快速静脉输入20%甘露醇200~500ml、地塞米松10mg，以暂时降低颅内压，纠正脑组织灌注不足 2、保持呼吸道通畅，呕吐患者及时清除口鼻分泌物，给予氧气吸入 3、对呼吸功能障碍者，立即气管插管行人工辅助呼吸 4、密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动情况 5、已确定病变和部位应立即手术，迅速做好术前准备 八、常见护理诊断 1、有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高、脑疝有关 2、有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 3、潜在并发症：呼吸、心搏骤停 九、护理措施 1、降低颅内压，纠正脑组织灌注不足 （1）术后6h内去枕平卧，床头抬高15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。 （2）持续或间断给氧，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。 （3）严格控制输液量及输液速度。 一般20～30滴