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4/6/2018 1例左侧丘脑出血疑难病例讨论 重症医学科 病例讨论 一、护理病历讨论的目的 1、通过护理病历讨论对工作中存在的疑难问题给予解决。 2、提高了护士综合分析问题的能力,使护理工作从形式到内涵得到持续改进。 3、通过对运行中危重患者病历讨论，以提高护士护理危重患者业务水准，保证护理工作安全。 4/6/2018 既往病史 患者10年前无明显诱因出现头痛、头晕症状，无黑曚及天旋地转感，尤其在劳累及睡眠差时，头痛、头晕症状较明显，当时未在意，也未予特殊处理，因反复发作，故到昌吉州人民医院就诊，测血压具体不详，诊断为“高血压病”，住院治疗（具体不详），好转出院。 4/6/2018 既往病史 出院后，长期口服降压药物（具体不详），间断监测血压，血压最高150/90mmHg。近2年来，患者停止口服降压药物。于今日2小时前，患者一人在家，因头晕、头痛跌倒在地，急呼家人；家人赶到家后，发现患者意识模糊，呼之能应答，口齿不清，四肢不能活动，未做特殊处理，立即将患者送入我院急诊科。急查头颅CT：丘脑出血。立即给予甘露醇注射液125ml静点一次及呋塞米注射液20mg静脉注射一次。 4/6/2018 既往史 平素健康状况一般，否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。 4/6/2018 患者基本资料 尤文强 男 汉族 50岁，患者2014-01-03 12:20收住我科，体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸22次/分，血压220／136mmHg，意识模糊，呼之能应答，口齿不清，四肢不能活动，未做特殊处理，立即将患者送入我院急诊科急查头颅CT：丘脑出血。立即给予甘露醇注射液125ml静点一次及呋塞米注射液20mg静脉注射一次，立即收住我科进一步抢救治疗，于01-03日15时30分由外一科佘军主任在局麻下行微创穿刺血肿碎吸引流术，放置颅内引流管。定时尿激酶冲洗。2014年1月4日22时体温38.5，给予头部降温，于7日拔出引流管，病人病情加重，由于费用，1月9日家人放弃治疗。 入院体格检查 体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸22次/分，血压220／136mmHg 专科检查：入院时患者神志，意识模糊，呼之能应答，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射射迟钝，左上肢肌力 级，右上肢体肌力 级，双下肢肌力 级，双上肢肌张力减低。双下肢肌张力增高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。 4/6/2018 护理评估 1．病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。病后主要症状治疗与用药情况既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2．身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、 R、T、脑膜刺激征等。 4/6/2018 护理评估 意识状态的评估 4/6/2018 护理评估 Glasgow coma scale评分法 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 4/6/2018 护理评估 瞳孔的观察: 瞳孔的大小 瞳孔的形状 瞳孔光反应 两侧瞳孔是否相等 4/6/2018 常用护理诊断/问题 急性意识障碍 潜在并发症 脑疝、上消化道出血、颅内感染、在出血、压疮 肺部感染等。 4/6/2018 护理目标 病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚 不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施 未发生预测到的各种并发症 4/6/2018 护理措施及依据 1．急性意识障碍 (1) 休息与安全： 　急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持环境安全、安静，避免各种刺激。 4/6/2018 护理措施及依据 (2) 生活护理： 营养支持 肠内营养。 2小时翻身 每6小时口腔护理一次、眼部护理等 保持肢体功能位置 4/6/2018 护理措施及依据 (3)保持呼吸道通畅：仰卧头侧位，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 (4)