病历完整性与医教材课程.pptVIP

不重视异常辅助检查结果 某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也没请上级医师会诊。患者住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 有的患者化验单汇报，血钾很高，但是医生没有注意，继续静脉点滴含钾液体，造成病人死亡。 病历的完整性与医疗纠纷的防范 普兰店市第二人民医院 医务科 邹刚 内容概述： 一、《病历书写基本规范》解读 （一）、病历基本要求变化 （二）、住院病历要求的变化-入院记录 （三）、住院病历要求的变化-病程记录 （四）、住院病历要求的变化-知情同意书 （五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 二、《中华人民共和国侵权责任法》—医疗损害赔偿解读 三、病历书写需解决的新课题 （一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑 （二）、病历书写之医学的特殊性—不可预知性和不完善性 （三）、病历书写之病历记录的两面性 （四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺 《病历书写基本规范》解读 前言： 2010年3月1日起施行新修订的《病例书写基本规范》，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在许多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家一起探讨新修订的《病例书写基本规范》。 （一）病历基本要求变化 1、新规范规定只有“需要复写的资料”才可用圆珠笔书写，门（急）诊病历不需要复写者也要用蓝黑墨水书写。 2、病历修改用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，并注明修改时间和修改人签名。 3、上级医师修改下级医师病历用红笔。 （二）住院病历要求的变化-入院记录 住院病历记录内容有了新的规定，内容包括：主诉、发病情况（时间、地点、缓急、诱因等）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间等）、主要症状发展演变情况、伴随症状与主要症状之间关系、诊治经过、发病以来的一般情况及既往史等。辅助检查要按时间顺序分类记录各项检查结果，外院检查结果要注明机构名称和检查号。初步诊断为多项时，要主次分明，待查病例应列出可能的疾病诊断。 （三）、住院病历要求的变化-病程记录 1、首次病程记录：在对“病史、体格检查、辅助检查全面归纳整理后”写出，应包括“阳性发现”和“具有鉴别诊断意义的阴性症状、体征和辅助检查结果”。拟诊讨论（即“诊断分析”）包括诊断依据和鉴别诊断，应“根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析”。诊疗计划应提出“具体的检查及治疗措施安排”。不要写“诊断明确，无需鉴别”。 2、日常病程记录：实习或试用期医务人员书写的记录要有“经治医师签名”。 3、转入及转出记录：要规范，包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、转出科别、转入科别、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过。 4、有创操作记录要求在操作后即刻书写，内容包括： 操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果、操作过程中患者的一般情况（过程是否顺利、有无不良反应）、术后注意事项以及是否向患者说明、操作医师签名等。 5、请会诊记录及会诊记录：不要写在病程记录中，而要另页书写，申请会诊的医生应当在病程记录中书写会诊意见执行情况。 6、手术前查看患者相关情况在术前小结（或讨论）中加上“XX医生（手术医生）看过病人，发表XXX意见”之类记录。 7、护理记录取消了“一般护病记录”，保留“病重患者护病记录”，护病记录同病程记录医护一定要协调好，既不可照搬照套，有不可出现差错。 B、患者不仅要在知情同意书上签名，还要签署意见“是否同意诊疗措施包括手术、检查、用药等。”医生必须将针对患者病情的所有治疗方案一一告知，并将各个诊疗方案优缺点告知患者，让其自行选择治疗方案，并在知情同意书上记录清楚。 C、手术同意书最好是由术者与患方交谈告知，由术者同患方同时签字。 D、特殊检查治疗及麻醉同意书签署前，医生必须详尽问诊，将可能的过敏史、注意事项问诊清楚及交代清楚。 （五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 1、手术前必须有术前讨论，讨论内容要详尽，不可敷衍了事，并签署手术同意书。 2、手术记录必须认真记录：包括术式、手术步骤、注意事项等等